American Society of Clinical Oncology (ASCO®) 2010 Annual Meeting

El diseño del ensayo,  todas las mujeres que se realizó biopsia del ganglio  centinela (n = 5210). Las mujeres con ganglios negativos en hematoxilina estándar y eosina (H & E) (n = 3.995) fueron evaluados con IHQ para determinar si estaban presentes, pero micrometástasis indetectables por   H & E. Un total de 349 mujeres (10%) tenían ganglios positivos en IHC.
La tasa mediana de supervivencia global a 5 años fue del 95,1% para las mujeres que fueron ganglios negativos sobre H & E (y, posteriormente, ya sea positivo o negativo en IHC) y el 92,8% para las mujeres con ganglios linfáticos positivos detectados por la norma de H & E (P = 0,0009).
“No hay ningún beneficio clínico añadido” a la realización de IHC en  ganglios centinela  negativos por HE, dijo William Wood, MD, de la Emory University School of Medicine en Atlanta, Georgia. El Dr. Wood actuó como ponente del estudio en ASCO.

Después de la reunión de ASCO 2009, se constató que las recomendaciones debían ser modificadas, sugirió el Dr. Wood.

Se refería al estudio MIRROR (¿micrometástasis y las células tumorales aisladas?: Relevantes y robustas o basura) Estudio de los Países Bajos, el cual encontró que IHC detectadas por las células tumorales aisladas en ganglios linfáticos centinela tenían “importancia pronóstica significativa.”

Sin embargo, el Dr. Wood señaló que el estudio Z10 ACSOG Z10 era un estudio del mundo real. En ACSOG Z10, los pacientes fueron tratados con las actuales normas clínicas (68% recibieron terapia hormonal adyuvante y el 53% habían recibido quimioterapia adyuvante). En MIRROR, sin embargo, ninguno de los pacientes, que fueron evaluados de forma retrospectiva,  había recibido ningún tratamiento adyuvante. El Dr. Wood mencionó que cuando los investigadores de MIRROR añadieron los datos de pacientes que habían recibido terapias adyuvantes, su resultado en relación con el valor de la IHC se invierte.
 Resultados de la médula ósea.
En muchas de las mujeres en el estudio Z10 ACSOG había pruebas de inmunohistoquímica de la médula ósea (n = 3.413), independientemente del estado de los ganglios linfáticos. La prueba en el estudio fue originalmente opcional y luego se convirtió en obligatorio, informó el Dr. Hunt.

Sólo el 3% de las mujeres (n = 104) tuvieron muestras de médula ósea que fueron positivos en IHC. El porcentaje es bajo, pero de acuerdo con el estadio de la enfermedad, que era “muy, muy inicial” para el cáncer de mama, y el pequeño tamaño medio de los tumores, explicó el Dr. Hunt.

El Dr. Wood señaló que esto significa que sólo 1 de cada 33 médulas ósea fueron positivos en IHC en esta población de mujeres.

El Dr. Hunt informó que la tasa media de supervivencia a 5 años para las mujeres con la médula ósea IHC positivo fue de 90.2%, en comparación con 95,1% para las mujeres con la médula ósea IHC-negativas, la diferencia fue estadísticamente significativa (P = 0,015).
La detección de metástasis de médula ósea con IHC resultó no ser predictivos de la supervivencia global en el análisis multivariado, agregó el Dr. Hunt.

El análisis multivariante, que incluyó ganglio centinela y el estado de la médula ósea, el estado del receptor de estrógeno, el estado de los receptores de progesterona, grado, tamaño y edad, mostraron que IHC-detectado micrometástasis en ganglio centinela (P = 0,66) o la médula ósea (p = 0,08) no fueron predictores independientes de supervivencia global. 

El hecho de que las metástasis de  médula ósea identificadas por IHC eran asociadas con un mayor riesgo de muerte se basaba en  hallazgos de estudios  anteriores.

Se preguntó el Dr. Wood sobre el hecho de que la tasa mediana de supervivencia de 5 años para las mujeres con la médula ósea IHC positivo fue menor que para las mujeres con la médula ósea IHC-negativos.

Para responder a su propia pregunta, el Dr. Wood señaló que la diferencia en la supervivencia (90,2% vs 95,1%) no parece grande, pero, de hecho, fue estadísticamente significativa.
Sin embargo, el Dr. Wood también señaló que entre el subgrupo de mujeres que fueron originalmente ganglios centinela  negativos (en H & E), pero se encontró metástasis en la médula ósea detectadas por IHC, no era un valor de supervivencia global estadísticamente significativa (p = 0,16). Esto es importante, dijo, porque estas son las mismas  pacientes que no deben recibir quimioterapia citotóxica.”

“Estoy contento de que parece que no hay utilidad clínica”, dijo el Dr. Wood sobre los resultados de médula ósea. Dijo que la conclusión opuesta requeriría él y otros médicos a hacer 33 aspiraciones de médula ósea entre las mujeres negativas centinela de los ganglios linfáticos-de encontrar al paciente con un hueso de micrometástasis.
El Dr. Wood señaló que la conclusión sobre la propagación de la enfermedad en los huesos es importante porque podría apoyar la idea de que lo más importante en la supervivencia es la biología del tumor y no su propagación micrometastática. ·         La biología del tumor cambia cuando el tumor metastatiza. Las pacientes con metástasis de cáncer de mama, la biología del tumor a menudo cambia entre las lesiones primarias y las lesiones metastásicas. En los resultados de un estudio retrospectivo un porcentaje de mujeres deben cambiar su tratamiento por la discordancia entre el tumor primario y las metástasis hepáticas.            Los autores encontraron que los receptores de estrógenos (ER), receptor de progesterona (RP), o el estado del receptor HER2 de las metástasis hepáticas difería de los del tumor primario de mama, requiriendo un cambio en la terapia endocrina o tratamiento específico en el 12,1%.            El Dr. Locatelli, del Instituto Europeo de Oncología en Milán, Italia, agregó que cuando se es “seguro y fácil de realizar, una biopsia de la lesión metastásica se debe considerar en todos los pacientes, sobre todo si hay un intervalo de tiempo de diagnóstico de la biopsia. “             Hay muchas razones para la discordancia visto en el tumor primario y metástasis, los errores en la metodología de ensayo es una de las razones posibles, aunque eso no explicaría la mayor parte de las discordancias, dijo el doctor Richardson, quien es profesor asistente de patología de la Harvard.             El tamaño de la muestra es otra posibilidad, pero el Dr. Richardson señaló que las tasas de discordancia por la pérdida de ER o ganancia de ER son más o menos lo mismo, o incluso un poco más alto para el aumento de ER en las metástasis del hígado. “Esto sugiere que el tamaño de la muestra más pequeña de las recurrencias no es la razón principal de discordancia”, dijo.

            Una tercera posibilidad es el retraso de  la fijación y los resultados falsos negativos para el tumor primario, lo que podría explicar parte de la ganancia de ER en la recurrencia. “Creo que debemos ser conscientes de ello cuando se piensa en el uso de la terapia adyuvante, y la reducción de falsos negativos en los tumores primarios también”, explicó el Dr. Richardson.            También puede haber razones biológicas de discordancia, los estudios genómicos han demostrado que existe una gran heterogeneidad en la mayoría de los tumores. Señaló que los estudios de los receptores se realizan generalmente sólo en un solo bloque del tumor primario de mama o limitado a una biopsia del tumor. 
“El hecho de no detectar una subpoblación significativa con la expresión de receptores diferentes dentro de un tumor primario de gran tamaño puede explicar discrepancias”, dijo, y se preguntó si existe una asociación entre el tamaño del tumor y la probabilidad de discordancia.
“Nosotros como patólogos, deberíamos evaluar más áreas de los tumores primarios para descartar una subpoblación con un fenotipo diferente.
Tenemos que tratar el tumor que está presente ahora, no el tumor que se utiliza que estaba  allí años antes.Pero esto plantea cuestiones para el futuro, le dijo a la audiencia. “¿Existe un subgrupo con una tasa lo suficientemente baja de discordancia en donde la rebiopsia no es necesaria?”            La determinación de la RE, RP, y el estado de HER2 es clínicamente relevante para la elección del tratamiento y para la determinación del subtipo de cáncer de mama”, dijo. “Pero a pesar de esta evidencia, no es una práctica habitual para realizar biopsias de  la enfermedad metastásica. Así que cuando elegimos los tratamientos para los pacientes con enfermedad metastásica, se elige el tratamiento de acuerdo a las características biológicas del tumor primario”.

            En este estudio, los autores analizaron una base de datos de las biopsias hepáticas guiada por ecografía a cabo desde 1995 hasta 2008, y se identificaron 255 pacientes con cáncer de mama primarios  y las muestras de tejido hepático. El tiempo medio desde el diagnóstico principal a la biopsia hepática fue de 3,4 años (rango, 0 a 18,3 años).

            La tasa global de discordancia entre el estado del RE del tumor primario y metástasis hepáticas fue del 14,5%. La situación de los 15 pacientes (25,9%) pasó de ER negativos para ER positivo, y de 22 pacientes (11,2%) cambió de RE positivo a RE negativo.            Para HER2, los autores observaron una tasa de discordancia global del 13,9%. Hubo 7 pacientes (5,9%) en los que la situación cambió de HER2 negativo a positivo HER2, y 17 pacientes (31,5%) en los que cambió de HER2 positivo a HER2 negativo.            El estado del RP cambió en el 48,6% de los pacientes, y los cambios en la terapia se hicieron en un 12,1% de los pacientes sobre la base de los resultados de la biopsia hepática.             Otros estudios ya han demostrado que la biología tumoral puede cambiar. Un estudio, por ejemplo, mostró que la mitad de los cánceres de cambiar cuando se extienden a los ganglios centinela.             La biopsia de las metástasis se está convirtiendo cada vez más común en los Estados Unidos, y se está haciendo más y más frecuencia, dijo Eric P. Winer, MD, profesor de medicina de la Harvard Medical School.             El Dr. Winer, quien moderó la conferencia de prensa, señaló que con toda una nueva generación de terapias dirigidas que estén disponibles durante la próxima década, “creo que será mucho más necesario  obtener tejido, no sólo cuando una mujer inicialmente  tiene  cáncer de mama, sino  en el transcurso de su enfermedad”.·        Major Breast Cancer Study: Stop Linfadenectomía rutinaria. El uso rutinario de la linfadenectomía  axilar disección de los ganglios linfáticos (DGLA) no es necesario en las mujeres con cáncer de mama que tienen sólo 1 o 2 ganglios centinelas positivos, ya que no mejora la supervivencia, según un estudio presentado en la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) 2010 Reunión Anual.            La conclusión de este estudio podría no ser aceptada por todos los médicos, admitió el investigador principal.El hecho de que la disección axilar no es necesaria en mujeres que tienen ganglios positivos centinela es “contradictorio y difícil de aceptar,”porque no significa quitar todo el cáncer, dijo Armando E. Giuliano, MD, director del John Wayne Cancer Institute Centro del Seno en Santa Monica, California.

Sin embargo, cuando el Dr. Giuliano presentó sus conclusiones, que recibió un caluroso aplauso y ninguna pregunta de combate de la audiencia.            Desde siempre hemos hecho la disección axilar, es difícil abandonarla, señaló el Dr. Giuliano en una conferencia de prensa, de la reunión.            El Dr. Giuliano explicó el estudio  de 856 mujeres con clínica T1-2 M0 N0 y 1 o 2 ganglios centinela positivos. 

            En el estudio, que fue patrocinado por el American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG), todas las mujeres recibieron una disección de ganglios  centinela (SLND) y se encontró que tenían al menos un ganglio positivo. Fueron luego fueron aleatorizados para recibir ningún  más (n = 436) o Linfadenectomía Axilar (n = 420).             Los investigadores descubrieron que, a los 8 años, no hubo diferencia significativa en la supervivencia global entre los pacientes tratados con SLND solos (92,5%) y aquellos tratados con LA (91,8%, p = 0,25).            Tampoco hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad entre los pacientes tratados con SLND (83,9%) y aquellos tratados con LA (82,2%, p = 0,14).             Sólo mayores de edad, la enfermedad del receptor de estrógeno negativo, y la falta de tratamiento sistémico adyuvante – no el tipo de cirugía – fueron estadística y significativamente asociadas con una peor supervivencia global en el análisis multivariable, dijo el Dr. Giuliano.
            Sin embargo, William Wood, MD, de la Emory University School of Medicine en Atlanta, Georgia, que actuó como ponente del estudio, sugirió que el juicio no se aplica a todas las mujeres con cáncer de mama y ganglios centinelas positivos.. El Dr. Wood señaló que el estudio excluyó a  pacientes que tenían tres o más ganglios centinelas positivos,  las metástasis detectadas por inmunohistoquímica, o irradiación ganglionar.            La mayoría de los médicos todavía están haciendo disección de los ganglios axilares cuando biopsia del ganglio centinela es positivo en [hematoxilina y eosina] “, dijo Julian Thomas, MD, que es un investigador de NSABP. Dr. Julián, dijo que respetaba el estudio ACOSOG pero que no creía que fuera la “última pala