Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:
Nombre de la publicación:Primary Therapy of early breast cancer. 10th International Conference
Fecha de la publicación:26/03/2007
Se le dio la medalla de Sant Gallen al Dr. Michael Baum (en 1970 hizo el primer estudio multicéntrico en Europa de cáncer de mama). Las otras medallas que se han dado han sido a: 1ª Fisher, 2ª Bonadona, 3ª Veronesi.
El cáncer de mama en un inicio se basó en conceptos anatómicos, después en conceptos bioquímicos (receptores) y ahora en la genética.
Dra. M.J.Piccart.
La prueba definitiva del beneficio del Tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama inicial se definió en 1980. Cuando los tumores tenían muchos receptores de estrógeno (RE), había un beneficio con el Tamoxifeno, mientras que en los tumores con RE negativos, el beneficio era prácticamente inexistente.
Los investigadores del grupo IBCSG vieron los efectos de la quimioterapia en tumores RE+ y en tumores RE-.
En el Sant Gallen 2005 hubo un cambio fundamental, primero se seleccionaba el tumor, y después se valoraba el riesgo /beneficio.
El desarrollo del tratamiento endocrino nos ha enseñado cuatro aspectos, 1. el tumor objeto del tratamiento desempeña un papel crítico, 2. es importante medir el tumor, 3. la duración de los tratamientos y 4. el efecto del tratamiento depende de moduladores del tumor.
El estudio del perfil de los genes del tumor nos ofrece una nueva e importante información, nos predice y nos da el pronóstico de la respuesta al tratamiento.
Las firmas pronósticas genéticas de Amsterdam y Rótterdam nos da una fuerte información sobre el pronóstico los 5 primeros años después de la cirugía, pero pierde poder después de los 5 años, esto hace que sea necesario estudios sobre la biología de las células tumorales y su capacidad de desarrollar metástasis.
Hay 4 estudios sobre la Herceptina que aumentan la Supervivencia Global, por lo que hay que dar Herceptina a todos los pacientes con HER2+.
Dr. Sutter.
Las Antraciclinas con Herceptina provocan el depósito de Calcio en el corazón, provocando la necrosis de los miocitos. El estudio Finher no produce afectación cardiaca.
La afectación cardiaca es reversible, con el tiempo se pueden recuperar sino hay necrosis de los miocitos.
Hay que seleccionar los pacientes con una función ventricular normal para dar Herceptina. Si la función ventricular es mayor del 40% se puede continuar el tratamiento.
Dr. J.Palacios (Hospital Virgen del Rocio. Anatomía Patológica. Sevilla)
La mama humana con su unidad ductal lobular (TDLUs) tiene dos tipos de células epiteliales, una capa interna de células epiteliales polarizadas hacia la luz y una capa externa de células mioepiteliales.
La OMS clasifica los tumores en función de sus características histológicas, clínicas y pronósticas, en más de 20 tipos diferentes.
Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación molecular del cáncer de mama basada en la expresión genética.
Aunque el número de subtipos basados en el perfil de RNA mensajero no se conoce con exactitud, hay tres subtipos principales: luminal, basal y HER2+. El subtipo luminal se caracteriza por la expresión del gen del RE y otras queratinas como la CK8. El subtipo basal son tumores RE negativos y expresan queratinas basales como CK 5/6, CK14 y CK 17.
De forma que los tumores RE+ serán tumores luminares, y los tumores triple negativos (RE-, RP-, HER2-) serán tumores basales. Aunque esta explicación tiene algunas limitaciones, por ejemplo en los tumores RE+ hay una gran heterogenicidad, dependiendo de los niveles de RE, características morfológicas y alteraciones moleculares asociadas. Así tumores con muy distintas características morfológicas y moleculares pueden ser incluidos en el mismo grupo.
Dr. J.Garber
Los cánceres de mama en pacientes BRCA1 acostumbran a ser tumores triple negativos (RE-, RP-, HER2-)
Dr.F.Hayes
Los tumores para crecer necesitan formar vasos sanguíneos, neovascularización. Se ha visto que para que los tumores puedan dar metástasis, es necesario que sean capaces de crear nuevos vasos sanguíneos a través de los cuales harán las metástasis (neoangiogénenesis). Esta es la base de los fármacos antiangiogénicos como tratamiento.
Hay un estudio en Fase II de Herceptina + Bevacizumab en pacientes con metástasis o recidiva local en HER2+.
Estudios AVADO y RIBBON1, son estudios en Fase III con Bevacizumab como tratamiento de primera línea en cáncer de mama metastático.
Estudio E2104, Bevacizumab en pacientes HER2-, en estadio inicial de cáncer de mama.
Estudio BEATRICE (en curso), Bevacizumab en tumores triple negativos en estadio inicial.
Estudio en curso con Bevacizumab + Herceptina en tumores HER2 en estadio inicial.
Estudio en Fase III, eL Pertuzumab (bloquea la dimerización del HER2), es bien tolerado cuando se da con taxanos.
Con los antiangiogénicos habrá nuevos tratamientos para pacientes HER2+ en estadio inicial.
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El último gran avance es la radioterapia intraoperatoria y bloquear:
HER2: Trastuzumab, Pertuzumab
Tyrosin Quinasa: Lapatinib, Eritonibib
Angiogénesis: Bevacizumab, Thalidomida.
El objetivo de las investigaciones en curso son los receptores de membrana para las células madre cancerosas que permitirán diseñar nuevos fármacos.
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Dr.Mantovani.
Hay relación epidemiológica entre inflamación y cáncer.
Dr.Curigliano.
Hay serias limitaciones para la vacuna contra el cáncer de mama.
Hay estudios en Fase II de vacuna anti HER2, los anticuerpos que genera dependen de las dosis de la vacuna.
Dr. C. Kuhl.
La mamografía digital tiene una mayor sensibilidad que la mamografía clásica en mujeres < 50 años, mujeres premenopáusicas y en mujeres con mamas no grasas.
La RMN tiene muchos falsos negativos y puede dar lugar a muchas mastectomias innecesarias, que podrían beneficiar de un tratamiento conservador. No hay estudios ramdomizados de la RMN preoperatoria para completar la mamografia.
Dr.E.Winer.
La detección precoz de un segundo primario o recidiva es beneficioso para la paciente
Dr.S.Braun
La detección de las Células Tumorales Diseminadas (DTC) en médula ósea esta listo para ser utilizado en estudios clínicos.
Dr.Viale.
Del 8% al 21% de los DCIS diagnosticados por core biopsia tienen invasión.
Dr.Forbes.
No hay datos del efecto de la biopsia del ganglio centinela en la supervivencia.
Dr.P.Veronesi.
Actualmente se considera aceptable la biopsia del ganglio centinela después de una biopsia mamaria, pero no después de una cirugía axilar o un tratamiento sistémico preoperatorio.
Sus datos experiencia del EIO:
– De 129 pacientes con carcinoma microinvasivo, en un 12% estaba afectado el ganglio centinela, 6% células tumorales aisladas, 4% micrometástasis y 2% metástasis.
– De 543 pacientes con exéresis del tumor previo, el ganglio centinela se identificó en un 99%, solo el 0’4% de recurrencias.
– La radioterapia previa no afecta la identificación de ganglio centinela.
. Intra y cols, demostraron que encontrar el ganglio centinela después de un tratamiento conservador y un ganglio centinela previo es del 100%.
– El tratamiento sistémico previo al SNB continua siendo controvertido. Un metaanálisis de 21 estudios concluye que SNB después de quimioterapia es aceptable, con sensibilidades que van del 67% al 100% y unos falsos negativos del 12%.
Actualmente es valido el SNB, en tumores microinvasivos, cirugía mamaria y axilar previa y después de quimioterapia neoadyuvante.
Dr.Wood.
En pacientes con metástasis, el control local con la exéresis del tumor con márgenes negativos mejoró la supervivencia al compararlo con la exéresis del tumor con márgenes positivos.
Dr. Harris.
La disminución de las recidivas locales a 5 años, disminuye la mortalidad a 15 años. Análisis genéticos han sido usados para identificar pacientes con un riesgo elevado de recidiva a distancia y pueden ayudar a identificar pacientes con un riesgo elevado de recidiva local.
La Radioterapia atrasa mucho las recidivas locales. El tratamiento sistémico también impacta en el tratamiento local.
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Hay en curso: Anastrozol vs Anastrozol + Fulvestran (bloqueo completo)
Dra.Nancy Davidson.
La Quimioterapia + Análogos en pacientes premenopáusicas con RE+, disminuye las recurrencias.
Hay en curso estudios que comparan Tamoxifeno con supresión ovárica + Tamoxifeno, y con supresión ovárica mas inhibidores de la aromatasa (estudios: SOFT,TEXT,ABCSG)
Dr.Craig Jordan.
El tratamiento antihormonal durante un periodo largo mejora la supervivencia, aunque también causa resistencias al tratamiento.
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El test genético Oncotype es un test que se hace en tejido tumoral, se basa en estudiar 21 genes que nos dice que pacientes con bajo riesgo tradicional y que harían una recurrencia con Tamoxifeno deben de ser tratadas con Quimioterapia.
Es importante el nivel de Receptores Hormonales para determinar la eficacia del Tamoxifeno, no solo si son negativos o positivos.
Dr.DiLeo.
Marcadores moleculares pueden predecir la respuesta a tratamientos sistémicos:
.-Antraciclinas.- Alteraciones genéticas de la Topoisomerasa II alpha (topo II) y/o sobreexpresión de la proteína topo II parece que predice la respuesta a las antraciclinas. Los tumores HER2+ tienen una alteración del topo II en alrededor del 50% de los casos.
.- Taxanos.- Los parámetros asociados a microtúbulos como la proteína TAU, el gen HER2 sobre expresado y las mutaciones del gen p53 son marcadores predictivos para los taxanos, aunque todos los estudios están en fase inicial y es difícil sacar conclusiones sobre el valor predictivo de estos marcadores.
.- Agentes perjudiciales del DNA.- La proteína del BRCA1 parece que participa en la activación de los mecanismos de reparación del DNA, las mutaciones del BRCA1 puede conducir a una falta de los mecanismos de reparación del DNA y puede conllevar a un aumento de la sensibilidad del tumor hacia los agentes alquilantes y los derivados del platino. Estudios en curso estudian las células tumorales objeto de tratamiento con tecnología de microarray para ver la actividad de los fármacos utilizados en la quimioterapia, para poder establecer un tratamiento más eficaz.
TEST GENÉTICO ONCOTYPE.- Es un test genético ya comercializado que se hace sobre tejido tumoral, se basa en 21 genes, y en pacientes con un bajo nivel de riesgo (según los criterios últimos de sant gallen) que deberían recibir Tamoxifeno, predice en
que casos hará una recurrencia y por tanto es preciso realizar quimioterapia. Habrá que estar atentos al Consensos porque se le dio mucha importancia y es posible que lo incorporen en la toma de decisiones.
Es importante el nivel de los receptores hormonales para determinar la eficacia del Tamoxifeno no solo decidir en función de si son positivos o negativos, porque cuando son positivos pero bajos es mejor dar quimioterapia.
Los BRCA1 frecuentemente son tumores Triple negativos.
Dr. C.Huddis.
Dar los Taxanos cada 3 semanas es probablemente la mejor opción.
Dr.M.Martin.
Hay nueve estudios que comparan combinaciones con Antraciclinas con combinaciones con Taxanos en ganglios positivos; seis de ellos tienen claramente una mejor SLE a favor de los Taxanos, uno es negativo y dos la diferencia a favor de los taxanos esta en el límite de la significación estadística. En conclusión estos estudios dan un nivel I de evidencia a favor de los Taxanos. En el tratamiento adyuvante de los casos con ganglios positivos. Aunque la ganancia absoluta de la SLE a 5 años con Taxanos en los estudios positivos es del 5% al 7%, pero estos regímenes son más tóxicos, por lo que es necesario identificar las pacientes que se beneficiaran de los Taxanos. Se ha intentado establecer una relación entre los Receptores Hormonales y los Taxanos, se ha visto en seis estudios que el beneficio de los Taxanos es mayor en los tumores con Receptores Hormonales Negativos, en un estudio se ha encontrado que las pacientes con Receptores Hormonales Positivos tienen un mayor beneficio con Paclitaxel que los tumores con receptores hormonales negativos. Dos estudios no han dado resultados basándose en el estado de los receptores hormonales. Con estos datos parece que los receptores hormonales no son un factor apropiado para seleccionar el tratamiento con taxanos.
Dr.K.Pritchard.
Las mujeres menores de 35 o 40 años tienen un peor pronóstico independientemente de otros factores. Cada años menor de 45 años añade un riesgo de muerte por cáncer de mama del 5%. Algunos estudios recientes que incluyen el análisis de las firmas genéticas se ha visto que no es un factor independiente. Esto hace que el estudio de las firmas genéticas sea necesario para establecer tratamientos.
Pero mientras tanto se ha visto que los Receptores de Estrógeno o Progesterona positivos pueden identificar las mujeres que requieren un tratamiento hormonal, con la sobre expresión del HER2neu permite identificar las que se benefician de un tratamiento con Herceptina y probablemente también se benefician de una quimioterapia que contenga Antraciclinas.
Las recidivas locorregionales son más frecuentes en pacientes jóvenes.
Dr.H.Muss.
La incidencia y mortalidad por cáncer de mama aumenta con la edad. En EEUU y Europa alrededor de la mitad de los cánceres de mama se diagnostican en mujeres de mayores de 65 años.
Los tumores en mujeres mayores son mas favorables, frecuentemente son: bien o moderadamente diferenciados, ganglios negativos, receptores de estrógeno y progesterona positivos, HER-2 negativos y fase S baja o Ki67 bajo.
Los estudios de Early Breast Cancer Trials Collaborative Group (EBCTCG) demuestran que el Tamoxifeno mejora la SLE y la SG en mujeres de 70 años con receptores de estrógeno positivo. Las reducciones de mortalidad y recurrencias son el doble con Tamoxifeno que con Quimioterapia. Los estudios que comparan los Inhibidores de Aromatasa (IA) y el Tamoxifeno, muestran un mejor SLE con los IA. Los IA no se asocian con un aumento de riesgo de accidentes vasculares y cáncer de endometrio.
El programa de ordenador de www.adjuvantonline.com tiene una gran valor para decidir el tratamiento con quimioterapia y/o hormonoterapia.
Datos recientes señalan que las pacientes mayores con un buen estado general, la quimioterapia es tan buena como en pacientes jóvenes, aunque la toxicidad cardiaca puede ser mayor y la mielosupresión ser más frecuente.
Dr.J.Bergh.
La prevalencia del cáncer de mama en el varón es de 1 por 100.000, y hay una mayor incidencia a los 71 años. Se asocia a una mutación genética del BRCA2
Dr.Ring.
La frecuencia es de 1 de cada 1000 embarazos. Frecuentemente son tumores de alto grado, receptor de estrógeno negativo, con ganglios afectados y enfermedad metastásica.
Dr.Levine.
La incidencia de trombosis con Tamoxifeno es del 0’9 %, no aumenta el riesgo de trombosis venosa con IA. En pacientes en estadio inicial que reciben quimioterapia el riesgo es del 3% al 8%, siendo más alta en mujeres postmenopáusicas y en mujeres que reciben tratamiento combinado con Tamoxifeno.
Dr.A.H.Partrige.
No hay datos que señalen que un embarazo después de cáncer de mama no supone un efecto adverso.
Dr.E.Kubista.
El estudio LIBERATE, en curso, valora el tratamiento de síntomas vasomotores con Tibolona en pacientes con cáncer de mama, y por ahora no hay riesgo de recurrencia asociado.
