Comprender el impacto de la reconstrucción mamaria en la toma de decisiones de la cirugía para el cáncer de mama

La reconstrucción mamaria raramente se incorpora en el proceso de decisión del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Los autores valoran la importancia que tiene que la paciente conozca las posibilidades de la reconstrucción en la elección del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.
Se preguntó a 1844 mujeres; las variables dependientes fueron: 1) Las pacientes dijeron haber discutido con su cirujano sobre la reconstrucción (si/no), 2) Esta discusión tuvo un impacto en la voluntad de ser tratadas con una mastectomía (si/no), 3) La paciente recibió una mastectomía (si/no); las variables independientes incluyeron edad, raza, educación, tamaño tumoral, comportamiento del tumor y la presencia de comorbilidades. 
Solo el 33% de las pacientes tuvieron una conversación con su cirujano sobre la reconstrucción en la toma de decisiones para el tratamiento quirúrgico. Los cirujanos fueron significativamente más propensos a tener esta conversación con pacientes más jóvenes, más educadas, con tumores más grandes. Conocer la existencia de opciones de reconstrucción mamaria aumenta significativamente (p<0’01) estar dispuesto a considerar una mastectomía. Además esta conversación influye en el tratamiento quirúrgico, las pacientes que comentaron con su cirujano la reconstrucción, tuvieron cuatro veces más probabilidades de recibir una mastectomía en comparación con las pacientes que no la tuvieron (p<0’01). 
La mayoría de los cirujanos no hablan de la reconstrucción con sus pacientes antes del tratamiento quirúrgico. Cuando se produce, este tiene un impacto significativo en la elección del tratamiento por la mujer, lo que da lugar a que la elección de la mastectomía tenga muchas más probabilidades. Esto pone de relieve la importancia de los modelos de atención multidisciplinaria en la toma de decisiones del tratamiento quirúrgico. 
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Actualmente hay interés en comprender el proceso de toma de decisiones del tratamiento quirúrgico en las pacientes con cáncer de mama (1-4). Varios estudios ramdomizados han demostrado una supervivencia similar entre la cirugía conservadora con radioterapia y la mastectomía en estadios iniciales. (5-6). Aunque la reconstrucción mamaria ha aumentado las opciones de tratamiento el presente estudio se ha centrado en la toma de decisiones de tratamiento conservador frente a la mastectomía. (9)
Se desconoce la frecuencia con la que el cirujano discute con sus pacientes la reconstrucción mamaria en el momento de la toma de decisiones, además no se sabe que efectos puede tener en la mujer para la elección del tratamiento (Tratamiento Conservador versus Mastectomía). Prácticamente no hay información sobre si el conocimiento de la reconstrucción antes del tratamiento quirúrgico inicial de elección está asociado con una mayor propensión a recibir la mastectomía en las mujeres con etapa temprana el cáncer de mama. Para resolver esta cuestión los autores han estudiado el impacto que tiene el saber las posibilidades de la reconstrucción mamaria en la toma de decisión inicial del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Los autores han realizado una encuesta a mujeres recientemente diagnosticadas de cáncer de mama, para conocer la frecuencia con la que los cirujanos comentaron con sus pacientes las opciones de la reconstrucción en el momento de la toma de decisiones del tratamiento quirúrgico y conocer el impacto de la opción de reconstrucción mamaria en la elección del tratamiento quirúrgico por las pacientes. Se realizo el estudio sobre 2647 mujeres entre 2001 y 2003 en las áreas metropolitanas de Detroit y Los Ángeles. Se excluyeron mujeres asiáticas y mujeres menores de 50 años con cáncer invasivo de los Ángeles porque participaban en otros estudios, también se excluyeron pacientes diagnosticadas de carcinoma lobulillar in situ.
Se estudiaron las variables dependientes: 1) haber tenido el paciente una conversación sobre la reconstrucción con el cirujano antes del tratamiento quirúrgico inicial (si/no) 2) saber si a las pacientes más predispuestas a la mastectomía se les informó de la reconstrucción mamaria (si/no), 3) si la paciente se le practicó una mastectomía (si/no); y las variables independientes: la edad, raza, estudios, y comorbilidades como tamaño tumoral y comportamiento tumoral. Se analizó la edad como variable continua, raza (blanca, negra, otras), educación (escuela secundaria o menos y universidad o más, el comportamiento del tumor (invasivo o CDIS). Se consideraron comorbilidades (enfisema, enfermedad cardiaca diabetes, hipertensión, artritis u otra situación crónica). El análisis de la muestra (n=1178), la edad media fue de 59 años, el 71% eran blancas, 20% afroamericanas y 9% de otra raza u etnia. Aproximadamente dos tercios (65%) tenían una educación superior, el 15% tenían alguna comorbilidad.
Solo el 33% de las pacientes habían comentado con su cirujano la reconstrucción mamaria. Las pacientes que lo hicieron eran significativamente más jóvenes (edad media 56 versus 61 años, p<0’001), tenían un tamaño tumoral mayor (2’3 cm versus 1’9 cm, p<0’02) y un nivel de estudios superior (41’9% con alguna educación superior frente al 30’0% de escuela secundaria o menos, p<0’001). No se vieron diferencias por la raza del paciente, comportamiento del tumor o condiciones comorbidas).
Las pacientes que discutieron con su cirujano la reconstrucción mamaria fueron significativamente más dispuestas a considerar la posibilidad de la mastectomía que las pacientes que no tuvieron esta discusión (OR 2’06, p<0’001). En este estudio sólo en el 33% de las pacientes su cirujano discutió la reconstrucción mamaria con ellas durante la toma de decisiones de la cirugía. Las pacientes jóvenes y con un alto nivel de estudios tienen más posibilidades de tener esta discusión con su cirujano. 
Lo más importante que han encontrado los autores, es el hecho de tener una discusión sobre las opciones de reconstrucción, aumenta significativamente las pacientes dispuestas a considerar una mastectomía, como era de esperar las pacientes que habían tenido una discusión sobre las opciones de reconstrucción tuvieron más de 4 veces de probabilidades de tener una mastectomía comparado con las que no la tuvieron.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en las primeras etapas históricamente se ha centrado en la mastectomía y el tratamiento conservador (9,11). Actualmente estas opciones han variado y se debe incluir la opción de la reconstrucción durante el tratamiento quirúrgico inicial. Las mujeres pueden optar a la reconstrucción en el momento de la mastectomía (reconstrucción inmediata) son las que tienen la enfermedad en estadio temprano (estadio I o II) que tienen un bajo riesgo de irradiación después de la mastectomía. 
Y comparando con cirugías en un segundo tiempo, como expansores o implantes de tejidos autólogos, las reconstrucciones realizadas en el momento de la mastectomía se asocian a mejores resultados estéticos y psicológicos. (12) 
Estos resultados ponen de relieve la importancia de informar a las pacientes de la opción de la reconstrucción mamaria antes de escoger el tratamiento inicial. Otros autores han demostrado que consultas con os oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos antes de la cirugía influye en la elección de la cirugía. (13,14). Hawley demostró que un cirujano que refería las pacientes a un cirujano plástico antes del tratamiento quirúrgico explicaba el aumento de las reconstrucciones. (15) 
Los autores dicen que sus resultados sugieren que la discusión de la reconstrucción antes de la cirugía también influye en la decisión quirúrgica que se toma. Este estudio sugiere que las pacientes deben ser informados de todas las opciones.
La razón por la que las mujeres más jóvenes, con un alto nivel de estudios refirieron una discusión sobre la reconstrucción mamaria no esta claro. La reconstrucción mamaria es más frecuente en mujeres jóvenes (16), pero si esto esta influenciado por la preferencia de la paciente, el sesgo del médico o contraindicaciones clínicas se desconoce.
En la era de la biopsia del ganglio centinela, el tratamiento conservador en el paciente con ganglio linfático negativo es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que se asocia a un retorno a la plena actividad más rápida que una mastectomía con reconstrucción.
Según los autores su estudio demuestra que la interrupción de las actividades de la vida diaria es un factor importante en la toma de decisiones de tratamiento para las mujeres más jóvenes (17) Esto puede explicar la relación edad y reconstrucción observado en este y en otros estudios. Además las pacientes con un mayor nivel cultural pueden tomar más fácilmente la decisión al estar más bien informadas. Sus resultados les sugieren que en la decisión del tratamiento debe de haber una información sobre las posibilidades de la cirugía inicial y las opciones de reconstrucción.
Los autores dicen que sus resultados están limitados a dos áreas metropolitanas, Detroit y Los Ángeles, aunque la diversidad de la muestra creen que es representativa de los cánceres que hay en EEUU. Otra cuestión que no fueron capaces de dilucidar, es si la toma de la decisión de la reconstrucción se inició por las pacientes o por los cirujanos. Es un estudio retrospectivo que puede estar influido por las experiencias de las pacientes.
Los autores dicen que sus resultados muestran que se debe incorporar la mastectomía con reconstrucción y que los cirujanos plásticos deberían formar parte en la toma de decisiones quirúrgicas, los cirujanos deberían remitir las pacientes a los cirujanos plásticos para que pudieran decidir la opción de tratamiento quirúrgico.
Según sus datos sólo el 24% de los cirujanos generales refiere el 75% o más de sus pacientes a las que va a realizar una mastectomía a los cirujanos plásticos como parte de su práctica habitual. (18) 

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Amy K. Alderman, MD, MPH , Sarah T. Hawley, PhD , Jennifer Waljee, MD , Mahasin Mujahid, PhD , Monica Morrow, MD , Steven J. Katz, MD, MPH

Cancer 2008;112:489-94 

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Bibliografía

1. Vrakking AM,van der Heide A,van Delden JJ,Looman CW,Visser MH,van der Maas PJ. Medical decision-making for seriously ill non-elderly and elderly patients. Health Policy. 2005; 75: 40-48 
2.- Katz SJ,Lantz PM,Janz NK, et al. Patient involvement in surgery treatment decisions for breast cancer. J Clin Oncol. 2005; 23: 5526-5533