St Gallen 11-14 Marzo 2009

Por Administrador SESPM

Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:
Nombre de la publicación:St Gallen 11-14 Marzo 2009
Fecha de la publicación:14/03/2009

La Conferencia reunió alrededor de 5000 asistentes. Los españoles presentamos 11 posters. Estas son las notas que cogí de las diferentes ponencias.

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Dr Gelber
Los pacientes con ganglios positivos que reciben quimioterapia, si amenorrea tienen mejor pronóstico. Esto refuerza la idea de la importancia de la hormonoterapia.

Dr C V Jordan.

Con el uso del tratamiento antihormonal en la prevención y tratamiento del cáncer de mama, se ha visto el desarrollo de resistencia a estos tratamientos en dos fases (Jordan, Cancer Cell 2004, 5:207-213).

En la Fase I, los SERM (Tamoxifeno, Raloxifeno), estimulan la mama y el cáncer de endometrio y cuando el tratamiento con SERM se para, los estrógenos fisiológicos continúan estimulando el crecimiento.

En la Fase II, después de 5 o más años de tratamiento, SERM continúan estimulando el tumor, aunque los estrógenos fisiológicos inducen apoptosis y la regresión del tumor.

En el laboratorio se ha visto que tumores resistentes a inhibidores de Aromatasa, bajas dosis de estrógenos inducen apoptosis y muerte celular.

Están en curso:
Estudio ATLAS: 5 años TAM vs 10 años TAM 
5 años TAM vs 5 años TAM + 5 años IA 
En un estudio se ha visto que en pacientes con tratamiento a IA que se hacen resistentes, dosis bajas de estrógenos vuelve a dar sensibilidad. ( Lonning et al, Breast Cancer Res Treta 2001, 67:111-116)

Los estrógenos inducen la movilización del Calcio, que puede provocar apoptosis. El tratamiento antihormonal se puede mejorar con inhibidores de la angiogenesis.

Dr Ravdin

El cambio en el Tratamiento Hormonal Sustitutivo ha disminuido la incidencia de cáncer de mama, la duración es importante siendo peor el riesgo en tratamientos de larga duración. El riesgo del Tratamiento Hormonal Sustitutivo es reversible.

Un metaanálisis de estudios epidemiológicos muestra que el uso de THS se asocia con un aumento del riesgo de cáncer de mama (Lancet 1997; 350:1047-59).

El riesgo aumenta con la duración, y parece que disminuye después de parar el tratamiento. Estos resultados fueron confirmados por el Milion Women Study, con un aumento del riesgo de 1’3 para el tratamiento con estrógenos y de 2’0 para estrógenos y progesterona. (Lancet 2003; 362:419-27)

El estudio HERS se diseñó para ver el efecto cardioprotector en mujeres con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (J Am Med Asoc 2002; 288:49-57), la sorpresa fue que no se vio efectos cardioprotectores.

Todo esto ha llevado a una disminución del THS en EEUU, asociándose con una disminución en la incidencia del cáncer de mama (NEJM 2007; 356:1670-4)

Datos de Australia, Canadá y Europa apoyan los datos vistos en América. 

El estudio WHI informa que en Julio del 2002 informó los resultados a las participantes, el 96% para el tratamiento y el riesgo de cáncer de mama rápidamente disminuyó.

DiLeo

Cuando se estudian tratamientos se comparan pacientes que no son iguales, son heterogéneas, los nuevos estudios deben tener en cuenta esta heterogenicidad para poder valorar los tratamientos y ser más precisos.

M Picart

A pesar de haber los microarrays, la evaluación clínico patológica continua siendo necesaria.

Los tumores con una alta proliferación tienen una hormonoresistencia y una quimiosensibilidad

Mamoprint: Bajo.- No beneficio de la Quimioterapia
Alto.- Beneficio de la Quimioterapia. 

Dr. Viale

El tipo de tumor tiene una gran implicación en el tratamiento. El carcinoma Lobulillar responde poco a la quimioterapia, tal como se ha visto en la neoadyuvancia, en cambio tumores ductales de alto grado o tumores medulares tienen una alta sensibilidad a la quimioterapia. Los perfiles de expresión genética pueden predecir la respuesta a la quimioterapia y hormonoterapia.

Dr Brody

El riesgo de cáncer de mama de una mujer se ve influido más por su perfil genético que por factores ambientales (historia reproductiva, obesidad, actividad física). Tradicionalmente el riesgo genético se valoraba con la historia familiar, pero en las dos últimas décadas se han identificado genes de riesgo de cáncer de mama.

En los genes BRCA1 y BRCA2 se han descrito más de mil mutaciones para cada gen, estas mutaciones se pueden consultar online www.research.nhgri.nhi.gov/bic/

Más del 30% de las familias con múltiples casos de cáncer de mama tienen mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Hay otros genes que otorgan un riesgo moderado de cáncer de mama, como: ATM, BRIP1, CHECK2 y PALB2.

Dr A Descendi

La ooforectomía temprana en la edad reproductiva es efectiva para reducir el riesgo de cáncer de mama en portadores de BRCA1/2, lo que señala un rol preventivo de la hormonoterapia.

El Tamoxifeno no es sensible ni en la prevención, ni en el tratamiento del cáncer de mama RE negativo. Los tumores BRCA1 son tumores RE- y RP-, y los tumores BRCA2 son RE positivo y RP positivo. Aunque algunos hallazgos sugieren que el Tamoxifeno puede ser efectivo en BRCA1, por tanto es prematuro decir que el Tamoxifeno no tiene ningún rol en la prevención y tratamiento de los tumores RE negativos de BRCA1.

La Fenretinida, un derivado del ácido retinoico, es efectiva en prevenir cáncer de mama contralateral y cáncer de ovario en BRCA1. El uso de IA se ha visto que es mucho más efectivo en la prevención en portadores BRCA1/2.

Dr J Garber

Los test BRCA1/2 permiten identificar a las mujeres de alto riesgo para cancer de mama y ovario. Datos de la última década señalan que la supervivencia se puede mejorar con la inclusión de la RMN de mama, la ooforectomía profiláctica que reduce el riesgo de cáncer de ovario y cuando se realiza antes de la menopausia reduce el riesgo de cáncer de mama, y la mastectomía profiláctica que reduce el riesgo más del 90%. Aproximadamente el 80% de los cánceres de mama en BRCA1 son triple negativo (RE-, RP-, HER2-), mientras que el 80% de los cánceres de mama en BRCA2 son RE+, RP+, HER2- y Luminares. Estos datos señalan que los tratamientos hormonales no disminuyen el riesgo en BRCA1.
Recientemente inhibidores de PARP (enzima que repara el DNA) han mostrado ser útiles en mujeres con BRCA1/2 y metástasis de cáncer de mama u ovario.

Dr T Powels

Hay una tercera generación de SERM, el Lasofoxifeno, es más potente que el Raloxifeno, reduce la perdida ósea y el colesterol en suero, y no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.

El estudio PEARL (Postmenopausal evaluation and Risk reduction with Lasofoxifeno) evaluó los efectos de dos dosis de Lasdofoxifeno versus 5 años de placebo en la incidencia de cáncer de mama RE+, n=8556 pacientes, entre 59 y 80 años, con osteoporosis. A los 5 años, 21v mujeres del grupo de placebo desarrollaron cáncer invasivo y no invasivo RE+, comparado con 11 casos en el grupo de Lasofoxifeno.

El Laofoxifeno reduce la incidencia de cáncer de mama RE+, las fracturas vertebrales y no vertebrales, hay un número mayor de casos con enfermedad cardiaca y no aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.

Dr M Cristofanilli

La detección de las células circulantes tumorales (CTCs) es posible mediante una separación electromagnética usando CellSpoterTM (Veridex a Jonson &Jonson company, Warren NJ USA). Esta técnica esta siendo el estándar para valorar el pronóstico y la eficacia del tratamiento

Dr R S Kerbel

La angiogenesis facilita : la adquisición de resistencias, el crecimiento tumoral y aumenta las metástasis.

Dr M S Wicha

Las células madre del cáncer de mama median en las metástasis y contribuyen a la resistencia al tratamiento. La neoadyuvancia y el Lapatinib tienen efecto sobre las células madre tumorales.

Dr HL Mc Leod

En el campo de la fármaco genética ha habido grandes avances, el mapa genético ha permitido saber genotipos predictivos, ej: UGT1A1 28-irinotecan, TYMS TSER-fluropyrimidines, CYPD6-tamoxifeno.

Dr S Tavazoie

Recientemente se han identificado microRNA que se asocian con metástasis de cáncer de mama en pulmón y hueso en ratones. Estos microRNA no están en las células metastásicas de cáncer de mama. Los pacientes que su tumor primario ha perdido miR-335 o MIr-126 desarrollan significativamente más metástasis que los tumores que los conservan.

Dr. K Osborne

El HER2 bloquea la expresión de RE y RP. Bloqueando el HER2 se aumenta la expresión de los receptores hormonales.

Esta en estudio si un tratamiento con Trastuzumab + Lapatinib durante 24 horas puede recuperar la hormonosensibilidad.

Dr E de Viries

El conocimiento del metabolismo del tumor tiene un gran valor en el tratamiento, también es útil en el chequeo. La imagen molecular del cáncer de mama esta en el inicio, se pueden usar como trazadores en RMN, PET, SPECT (Single Photon Emision Computed Tomography), hay pocos datos sobre la utilización de la fluorodexoxiglucosa en el PET para pronostico y valorar respuesta al tratamiento.

El aumento de síntesis de DNA con una análogo de dirimida como trazador en el PET (reflejando el índice de proliferación de las células tumorales), aunque aun hay pocos datos.

Hay estudios con 17x-fluor16B estradiol (FES) como trazador para valorar la cantidad de receptor hormonal, los resultados preliminares dan una buena correlación.

El campo de visualizar receptores con el PET esta cambiando rápidamente, se han a obtener resultados sobre HER2.

Dr I E Smith

Las Guidelines del seguimiento de las pacientes con cáncer de mama de la ASCO, NCCN, ESMO y NICE, se basan en una mamografía y la clínica.

Solicitar rutinariamente marcadores, Ca15.3, Ca 27.29 de rutina no aporta beneficios.

Dr B Thurlmann

El Update del BIG 1.98, el Letrozol 5 años es mejor que 5 años de Tamoxifeno. A 76 meses en la pauta secuencial es mejor empezar con Letrozol. La recomendación es empezar con Letrozol, pudiéndose cambiar a Tamoxifeno después de 2 años. Se debe controlar la densidad ósea con los IA.

Dr H Joensu

Update del estudio Finher a 5 años de seguimiento; el tratamiento con Docetaxel mejora la SLE comparado con Vinorelbina, dar Trastuzumab durante 9 semanas parece ser efectivo, ahora esta siendo comparado en un estudio prospectivo 9 semanas versus 12 meses.

Dr L Gianini

Update of HERA, estudio multicéntrico ramdomizado, fase III, que compara 1 año o 2 años de Trastuzumab con observación. El estudio confirma el beneficio de 1 año de Trastuzumab después de la quimioterapia. Para el 2011 se esperan los resultados que comparan 1 año versus 2 de Trastuzumab.

Dr E Rutgers

En cáncer de mama tener menos de 41 años se considera un edad joven, y muy joven menos de 36 años (el 5% de los cánceres de mama)

Una edad joven se asocia con un riesgo mayor de recidiva. Por cada 4 recidivas locales que se evitan, se logra evitar 1 recidiva metastásica.

Las recurrencias ipsilaterales (IBR) en mujeres <41 años es del 23% a los 15 años (con un correcto tratamiento conservador y márgenes no afectos).

A 10 años las IBR son del 15%, dos veces más que las de una mujer de más de 50 años.

Conclusión.- La edad joven se asocia con dos veces más de IBR, en estas mujeres el tratamiento con mejor pronóstico, es la mastectomía conservadora de piel (Skin Sparing Mastectomy).

Dr. P Veronesi

El mayor uso de la neoadyuvancia ha comportado nuevas cuestiones, cual es la mejor, que beneficios comporta ya que fuera de ensayos clínicos solo se utiliza para reducir el tamaño y poder realizar un tratamiento conservador. Aunque se puede valorar in vivo la respuesta a la quimioterapia.

Recientes estudios han demostrado que tumores con receptores hormonales son un factor predictivo negativo para la respuesta a la neoadyuvancia, aunque se precisan más estudios.

La controversia continua en como estadiar la axila en pacientes con quimioterapia neoadyuvante.

Hasta ahora no hay una clara evidencia de que el ganglio centinela tiene una alta tasa de falsos negativos.

En el estudio NSABP B27 hubo una tasa de identificación del 85% y unos falsos negativos de 10%. Un metaanálisis de todos los estudios de ganglio centinela después de quimioterapia primaria reportó una cifra de identificación del 90% y unos falsos negativos del 12%.

Hay un debate sobre el momento de realizar la biopsia del ganglio centinela:
Antes de la quimioterapia, tiene la ventaja de conocer la afectación axilar inicial y la desventaja de obviar pacientes que se podrían beneficiar del efecto de la quimioterapia en la axila 
Después de la quimioterapia, es controvertido por si la esterilización del ganglio centinela es selectiva y no de toda la axila. 
Aunque el defendió la Biopsia del Ganglio Centinela después de la Quimioterapia neoadyuvante.

Dra M Morrow

Un metaanálisis mostró que un margen de 2mm tenía menos IBR. En contraste con el DCIS, en LCIS en el margen no aumenta el riesgo de recurrencia, hay todos insuficientes para saber si todos los tipos de LCIS tienen el mismo riesgo.

En 210 micrometástasis que no recibieron micrometástasis, t1/2 39’8 meses, desarrollaron metástasis axilares en 1’7%

La presencia de LCIS en el margen no incrementa las recidivas locales. (Ciocca R M et al. ASO 2008; 15 (8):2263-71)

Dr R Orecchia

EBCTCG demostró que la Radioterapia en el Tratamiento Conservador y en la Mastectomía con linfadenectomía con ganglios positivos no solo disminuye las recidivas Locorregionales sino que también mejora la supervivencia., por cada 4 recidivas locales menos a 5 años se evita una muerte a 15 años (ratio 4:1).

Por el contrario la radioterapia aumenta las cardiopatías, las nuevas técnicas reducen la irradiación de la zona cardiaca. 

Dr U Veronesi

En lo últimos 10 años ha habido importantes avances en la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama:

1. Los estudios genéticos han identificado subgrupos de alto riesgo de desarrollar la enfermedad, creando pautas de prevención. 

2. La endocrinoterapia y fármacos como los retinoides se han mostrado eficaces paras disminuir la incidencia de cáncer de mama. (En un estudio en BRCA1 Fenretinida 5 años versus Placebo (con control con Ecografía y RMN), se vio que la Fenretinida reducía el riesgo un 50%. 

3. La mejora de los métodos de imagen ha `permitido un mejor y más temprano diagnóstico, mejorando la cifras de curación. 

4. El perfil genético de las células tumorales es fundamental para identificar los objetivos del tratamiento. 

5. Se diagnostican más tumores no palpables siendo más fácil su exéresis, gracias a la cirugía radioguiada.

6. La cirugía conservadora esta sustituyendo en muchos casos a la matectomia. 

7. El ganglio centinela ha evitado muchas linfadenectomias. 

8 . La radioterapia parcial de la mama se está convirtiendo en una realidad. 

9. Los tratamientos sistémicos se deciden en base a la predicción de su respuesta. 

10. Se ha encontrado nuevos fármacos contra objetivos moleculares expresados por genes mutados. 

11. El concepto de células madre cancerosas abre nuevas vías en determinados tratamientos. 

12. La clasificación TNM se modifica. 

Dr. N E Davison

La quimioterapia ha sido la base en el tratamiento sistémico en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama invasivo mayor de 1 cm y el Tamoxifeno en tumores RE+ y/o RP+, desde el metaanálisis de EBCTCG, que demostró la utilidad de 5 años de Tamoxifeno en mujeres menores de 50 años con RE positivo.

Recientemente el tratamiento adyuvante depende más de las características del tumor que del estado de la menopausia.

Se ha visto que en pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos, Quimioterapia (no Antraciclinas)+Tamoxifeno es similar a Tamoxifeno+Agonistas.

Están en curso estudios que comparan en mujeres premenopáusicas, Tamoxifeno vs Ablación ovárica (AO)/supresión ovárica (SO)+Tamoxifeno vs OS/OA+Inihibidores de Aromatasa (estudios SOFT, TEXT)

Dr Colleoini

Factor predictivo- Predice la respuesta al tratamiento

Factor pronóstico- Predice el comportamiento de la enfermedad

Se ha visto que tumores que expresan niveles altos de receptores hormonales no tienen o tienen o tienen muy poco beneficio con la quimioterapia primaria, mientras que tumores que no expresan receptores hormonales se relaciona significativamente con la Respuesta Patológica Completa (pCR) con la quimioterapia primaria, lo que explica que los tumores lobulillares tengan una menor pCR ya que se caracterizan por una alta expresión de los Receptores Hormonales.

Valores que indican una alta proliferación celular (Ki-67elevado, alto grado) identifican pacientes con una alta respuesta a la quimioterapia.

Tumores HER2+ en tratamiento con quimioterapia primaria más Herceptin se obtiene una mayor tasa de pCR.

Dr Hayes

Quimioterapia (QMT) a dosis altas no es mejor que la QMT a dosis estándar.

QMT ablativo de hueso no es mejor que QMT a dosis estándar.

Dosis densa (cada 1 o dos semanas) es mejor que cada 3 semanas.

Antraciclinas y Taxanos mejor que CMF.

Dr H J Burstein

La QMT en mujeres jóvenes puede provocar una menopausia precoz e infertilidad. Tratamientos hormonales están contraindicados con el embarazo y pueden afectar a la masa ósea. Los datos existentes sugieren que el embarazo no aumenta las recurrencias, por lo que una mujer joven se le debe plantear la preservación de la fertilidad. En una mujer muy joven, candidata a un cáncer genético, la cirugía profiláctica puede disminuir el riesgo de un cáncer de mama y ovario, y es candidata a técnicas de preservación de fertilidad.

Dr E Winer

Más de la mitad de las mujeres con cáncer de mama son postmenopaúsicas y tiene receptores hormonales positivos. Con la aparición de los Inhibidores de Aromatasa se han desarrollado diferentes estudios:
5 años Tamoxifeno (TAM) vs 5 años Inhibidores Aromatasa (IA) 
Estudios secuénciales, 2-3 años TAM+2-3 años IA, 2-3 años IA +2-3 años TAM 
Después de 5 años de TAM añadir IA vs Placebo 
No hay ningún dato que señale que 5 años de IA sea la duración ideal y no que sea más larga.

Dr I E Smith

Aproximadamente el 20% de los cánceres de mama expresan HER2.

Tres grandes estudios, NSABP B31, NCCTG N9831 y BCIRG 006, han demostrado un beneficio en la supervivencia, con Trastuzumab añadido a Taxanos más Antraciclinas.

Los tres grandes estudios usan 1 año de Trastuzumab, el estudio HERA compara 1 versus 2 años (en curso)

El estudio FinHER obtiene un beneficio similar dando Trastuzumab durante 9 semanas con quimioterapia, sugiriendo que tratamientos más cortos pueden ser eficaces.

El Trastuzumab con Antraciclinas tiene un pequeño perro significativo aumento de cardiotoxicidad. Los resultados de BIRG 006 señalan que un régimen sin antraciclinas de docetaxel y carboplatino con Trastuzumab tiene similar eficacia sin cardiotoxicidad.

HER 2 + se define por IHC 3 cruces positivo o un FISH con más de 6 copias de gen HER2 por núcleo o un ratio de FISH 2.2

Aunque algunos estudios no tratan con Trastuzumab a T1 N0 HER2+, hay beneficios con el tratamiento.

El estudio ALTTO compara Lapatinib con Trastuzumab.

Dr Baselga

Los procesos celulares y moleculares que llevan al cáncer como la insensibilidad a los anti factores de crecimiento, la evasión de la apoptosis, la falta de envejecimiento, la invasión y la angiogénesis, pueden ser objeto de tratamiento.
Inhibidores del fosfatidil inositol 3-kinasa (PI3K), la activación incontrolada del PI3K contribuye al desarrollo y progresión del cáncer de mama. 
Inhibidores del factor I Insulina like Brown factor (IGF-IR), las células con IGF-IR sobrexpresado son resistentes al Trastuzumab, actualmente se esta estudiando anticuerpos anti IGF-IR 
Inhibidores Src, de la familia de las tirosina quinasa, como el Dasatinib y el AZD-0530. 
Inhibidores de la proteína Hsp 90, Hsp 90 es una proteína que se necesita en la síntesis de oncoproteinas, además han demostrado una actividad con el Trastuzumab haciéndolo sensible en pacientes resistentes al Trastuzumab. 
Agentes que interfieren en la reparación del DNA, se ha visto que inhibidores de la PARP (Poli ADP Ribosa) en combinación con el cis Platino son eficaces en cánceres de ovario y mama de mutaciones BRCAI y II y en cánceres Triple Negativo.

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