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Autor del resumen:Dr. Màximo Izquierdo Sanz
Autor de la publicación:A Goldrich, W C Wood, A S Coates, R D Gelder, B Thrulmann
Nombre de la publicación:Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011
Fecha de la publicación:27/06/2011
La 12 ª Conferencia Internacional de San Gallen Cáncer de Mama (2011) adoptó un nuevo enfoque en la clasificación de los pacientes con fines terapéuticos, basado ??en el reconocimiento de los subtipos biológicos dentro del espectro del cáncer de mama. A efectos prácticos, estos subtipos pueden ser reconocidos utilizando criterios clínico-patológicos mejor que los criterios de expresión genética. En general, las recomendaciones tratamiento sistémico siguen la clasificación subtipo. Por lo tanto, la enfermedad de ‘Luminal A’ por lo general sólo requiere la terapia endocrina, que también forma parte del tratamiento de los ‘Luminal B’. La quimioterapia se considera indicada para la mayoría de los pacientes con ‘Luminal B’, HER2 positivo “, y” Triple negativo, añadiendo trastuzumab en “HER2 positivo”. También se observó un avance en definir mejor los tratamientos locales sin pérdida de la eficacia, como la radioterapia acelerada y la omisión de la disección axilar en casos específicos. Las recomendaciones generales de tratamiento que se presentan, reconocen que las decisiones específicas que necesitan tratamiento
deben considerar extensión la enfermedad, los factores del huésped, las preferencias del paciente, y la restricción social y económica
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Que ya no es sostenible considerar el cáncer de mama como una única enfermedad. Los Subtipos del cáncer de mama pueden ser definidos por las pruebas genéticas [1-3] o con aproximaciones a esta clasificación usando (IHC)
inmunohistoquímica [4-7]. Estos subtipos tienen diferentes factores epidemiológicos de riesgo [8, 9], diferentes historias naturales [10-12] y diferentes respuestas a los tratamientos sistémicos y locales [13-17]. Estas diferencias implican que los médicos deben valorar el cáncer de mama dentro de los diversos subtipos con el fin de evaluarlo adecuadamente y llegar a un consejo terapéutico apropiado.
Se presentaron pruebas para apoyar un enfoque menos agresivo en la cirugía axilar en determinadas circunstancias y el uso de más conveniente de enfoques igualmente eficaces en la radioterapia.
En el tratamiento sistémico, el énfasis de consenso de este año fue para llegar a recomendaciones dentro de cada uno de los subtipos biológicos, ya que estos ya incorporan muchos de los factores de riesgo y predictores de respuesta que antes se consideraban por separado. La extensión de la enfermedad, los factores del huésped, las preferencias del paciente, y factores económicos y sociales, inevitablemente condicionan la elección y la prestación de la atención. En general, las recomendaciones tienen por objeto guiar los tratamientos fuera de ensayos clínicos en comunidades con niveles razonables de los recursos disponibles, pero señalando en lo posible la disponibilidad de alternativas, quepodría ser sólo un poco menos eficaz, pero menos costoso
Tratamientos locales.
Los nuevos resultados de ensayos clínicos apoyaron la seguridad de omitir disección axilar no sólo en pacientes con una biopsia del ganglio centinela negativo [19], sino también en pacientes con ganglios axilares clinicamente negativos, pero con afectación macroscópica patológica de uno o dos ganglios centinelas en el contexto de la cirugía conservadora de la mama con radioterapia de campo tangencial [20]. Esto sigue la tendencia de cirugía reducida sin pérdida de eficacia, que se remonta a los enfoques de la conservación de la mama realizados por primera vez por Veronesi [74] y Fisher [75]. Del mismo modo, recientes estudios sobre radioterapia han demostrado la seguridad y eficacia de programas cortos mejorando la comodidad de la paciente y el uso de la radioterapia parcial de la mama (PBI) en determinadas circunstancias. El análisis de las matrices de expresión génica ha permitido el reconocimiento de varios subtipos diferentes de cáncer de mama [1]. Debido a que no siempre es factible obtener genes de expresión de información de la matriz, una clasificación simplificada, propuesta por Cheang et al. [7], ha sido adoptadoa como una abreviatura útil. Los subtipos definidos por el clínico criterios son similares pero no idénticos a los subtipos intrínsecos y representan una aproximación conveniente. Esta aproximación utiliza la definición inmunohistoquímica de los receptores de estrógeno y de progesterona, la detección de sobreexpresión y / o ampliación del HER2, y el índice Ki-67, un marcador de proliferación celular, como el medio de identificación de los subtipos tumorales. Es evidente que esta clasificación clínico-patológica requiere de la disponibilidad de mediciones fiables. Se han publicado directrices para la determinación de receptores de estrógeno y de progesterona [76] y para la positividad de HER2 [77]. Para tomar decisiones clínicas, el Panel se basó en la definición de positividad de la FDA EE.UU, basados en los criterios de positividad de los estudios clínicos fundamentales. (80.81)
La definición de la positividad de HER2 se basa en los criterios de elegibilidad para la determinación del estado HER2 en los ensayos clínicos fundamentales [80, 81]. Se observó que las aclaraciones a las directrices ASCO / CAP se estaban preparando, y fueron publicadas posteriormente [(82). El índice Ki-67 presenta muchas novedades, pero las guidelines están en desarrollo [7, 83-85]. En la clasificación propuesta, Ki-67 es importante en la distinción entre los subtipos Luminal A y Luminal B (HER2 negativos) Si no se dispone de Ki-67, una medida alternativa a proliferación puede ser el grado histológico y ser utilizado para diferenciarlos.
Cirugía axila
El Panel fue claramente de la opinión de que el uso rutinario de inmunohistoquímica para buscar un bajo volumen metastásico en los ganglios centinela no estaba indicado, ya que las metástasis que sólo aparecen por inmunohistoquímica no alteran el manejo de las pacientes. Además, las células tumorales aisladas, e incluso metástasis de hasta 2 mm (micrometástasis) en un solo centinela nodo, no se considera que constituya una indicación para disección axilar, independientemente del tipo de cirugía de mama llevado a cabo. El Panel aceptó la opción de omitir la linfadenectomia en macrometástasis en el contexto de la tumorectomía y radioterapia para los pacientes con ganglios clinicamente negativos y 1-2 ganglios linfáticos positivos centinela como informó el estudio ACOSOG Z0011, con una mediana de seguimiento de 6,3 años [20]. El Panel, sin embargo, fue muy claro que esta práctica, basada en un entorno de ensayos clínicos específicos, no debe ser extendido de manera más general, como para los pacientes sometidos a mastectomía, aquellos que no reciben radioterapia tangencial de toda la mama, aquellos casos con afectación de más de dos ganglios centinela, y los pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante.
Radioterapia
El Panel consideró la radioterapia de toda la mama como una opción aceptable en pacientes seleccionadas: En particular, el Panel se dividió sobre el uso de este enfoque en la presencia de invasión vascular extensa.La irradiación parcial de mama (PBI) como tratamiento definitivo en pacientes seleccionados fue apoyada por casi la mitad del panel y por una gran mayoría para pacientes por encima de 70 años. Hay dudas sobre su uso en los sobrevivientes de linfoma que se habían sometido previamente a radioterapia. Después de la mastectomía la radioterapia fue fuertemente apoyada para los pacientes con cuatro o más ganglios linfáticos axilares afectados. .Aunque no en pacientes con una menor afectación ganglionar. El Panel por una ligera mayoría estuvo a favor de la radioterapia postmastectomia en pacientes menores de 45 años con 1-3 ganglios positivos y en pacientes de cualquier edad con extensa invasión vascular en dos o más bloques junto a 1-3 ganglios positivos. La mayoría de los Grupo apoyó la radioterapia después de completar la extirpación de un carcinoma ductal in situ (CDIS), pero permitía no hacerla en pacientes ancianas y aquellas con CDIS con bajo grado.de bajo riesgo
Definición de los subtipos biológicos
El Panel apoyó firmemente la determinación clinicopatológica de receptores de estrógeno, de progesterona, HER2, y Ki-67 útil para la definición de los subtipos, pero no apoyar la incorporación de las pruebas para las citoqueratinas 5 / 6 o factor de crecimiento epidérmico receptor/HER1 para la determinación de tumores basales para la toma de decisiones clínicas. El Panel recomienda que los marcadores clínico-patológicos descritos más arriba suelen ser suficiente para guiar las decisiones terapéuticas
Selección del tratamiento hormonal en mujeres premenopáusicas
El Panel aceptó el Tamoxifeno solo o la supresión de la función ovárica más Tamoxifeno como razonable, aunque expresando una preferencia por el Tamoxifeno solo. En los pacientes con una contraindicación al tratamiento con Tamoxifeno, la supresión de la función ovárica solo fue aceptado como un tratamiento, mientras que la combinación de la supresión de la función ovárica, más un inhibidor de la Aromatasa también se considera razonable
Selección del tratamiento hormonal en mujeres postmenopáusicas
El Panel fue exactamente igual de divididos sobre si todos las pacientes post-menopáusicas deben recibir un inhibidor de la Aromatasa (indicado y no está contraindicado) en algún momento de tratamiento, pero fue más favorable los inhibidores de la Aromatasa en la presencia de ganglios linfáticos afectados. Una gran mayoría considera que pacientes seleccionados pueden ser tratadas con Tamoxifeno solo, y que los pacientes podían ser cambiados a Tamoxifeno si hay intolerancia a la inhibidores de la Aromatasa. El Grupo subrayó la necesidad de garantizar que los pacientes que recibieron un inhibidor de la Aromatasa eran de hecho posmenopáusicas, ya sea por criterios clínicos o bioquímicos. El Panel consideró que 5 años de un inhibidor de la Aromatasa es un tiempo suficiente y la mayoría se opuso a un mayor tiempo incluso en presencia de ganglios positivos o en pacientes jóvenes post-menopáusicas (<55 años de edad). El Grupo Especial fue casi unánime en el rechazo de las pruebas CYP2D6 para elegir el tipo de tratamiento hormonal.
Quimioterapia
El Panel acordó que los factores para la inclusión de quimioterapia fueron de alto grado histológico, la proliferación de alta medida por Ki-67, el bajo estatus de receptores hormonales, HER2 positivo, y “triple negativo” en el ductal invasivo. El Panel no cree que la positividad ganglionar en sí es una indicación para el uso de la quimioterapia, aunque la gran mayoría lo usaría si hay más de tres ganglios linfáticos afectados
Hay varias pruebas disponibles que definen el pronóstico [57, 58, 86]. Las cuales pueden indicar un pronóstico tan bueno que el médico y el paciente decidan que la quimioterapia no es necesaria. Una mayoría del Panel acordó que la firma de 21 genes (Oncotype DX) [57] puede también utilizarse para predecir la respuesta de la quimioterapia en un caso hormonodependiente, la mayoría acordó que las propiedades quimiopredictivas de la firma de 70 genes (MammaPrint?) [58] aún no estaban suficientemente establecidas. Se están realizando ensayos para aclarar el rol de ambas pruebas. La mayoría del Panel no apoyó la invasión linfovascular como un indicio suficiente para la quimioterapia, y menos de una cuarta parte del Panel dio apoyo uPA/PAI1 [86] como un marcador predictivo para el uso de la quimioterapia.
La quimioterapia en los subtipos
El Panel estuvo muy de acuerdo que el “Luminal A” es el subtipo que menos responde a la quimioterapia, que la quimioterapia era menos útil.En estos pacientes, en que no se prefiere un régimen de quimioterapia se podría definir un tratamiento de la enfermedad “Luminal A ‘. Para Luminal B el Panel consideró que las antraciclinas y taxanos se debeN incluir en el régimen de quimioterapia. Si bien el Grupo no pudo definir un único régimen de quimioterapia recomendado para HER2 positivo, la mayoría volvió a favorecer la inclusión de antraciclinas y taxanos. Para “triple negativo”, el Panel respaldó nuevamente la inclusión de antraciclinas y taxanos y un agente alquilante (generalmente ciclofosfamida), pero no apoya el uso rutinario de cisplatino o carboplatino. Una ligera mayoría estuvo de acuerdo en que la quimioterapia de dosis alta densidad [87] debe ser considerada en estos pacientes, y el Panel se opuso a la inclusión de las terapias
antiangiogénicas.
Trastuzumab
El Grupo apoyó por unanimidad la utilización de un año de trastuzumab como tratamiento adyuvante estándar para los pacientes con “HER2 positivo”, y la mayoría estaban dispuestos a extender esto a los pacientes con pT1b, pero no a pT1a pN0. Trastuzumab administrado de <1 año [88] fue considerada como subóptima si 1 año de tratamiento era viable, pero mejor que no trastuzumab, si los recursos son limitadosi.
A la espera de los datos del estudio HERA en curso, el Panel no apoya la continuación del tratamiento adyuvante con trastuzumab más allá de un año. Prefieren que trastuzumab se inicie al mismo tiempo con la quimioterapia, el Panel también aceptó su uso secuencial.
El Panel no apoya el uso de trastuzumab sin quimioterapia si la quimioterapia no se puede dar.
Quimiotwerapia neoadyuvante
La mayoria del Panel consideró que el valor de la QMT neoadyuvante va más alla que facilitar los tratamientos conservadores, mejora el pronóstico con respuesta patológica completa, sobre todo en pacienters HER2+ Y Tumores Triple Negativo (89). El Panel consideró que la elección de la QMT neoadyuvante debe hacerse en las mismas condiciones que se aplican en la selección de tratamientos adyuvantes postoperatorios. El Panel apoyó la incorporación de un fármaco anti-HER2 en el tratamiento neoadyuvante en pacientes con enfermedad “HER2 positivo”. El Panel no apoyó la terapia neoadyuvante citotóxica para los tumores con la proliferación de baja o alta respuesta endocrina.
Tratamiento hormonal neoadyuvante.
El Panel fue casi unánime en el uso del tratamiento hormonal neoadyuvante como una opción para pacientes posmenopáusicas con alta respuesta hormonal. El Panel consideró que dicho tratamiento debe continuarse hasta la respuesta máxima o por un mínimo de 4-8 meses.
Bifosfonatos
El Panel no apoya el uso de los Bifosfonatos para un efecto antitumoral, ya sea en pacientes pre-[32] o postmenopáusicas [90]
deben considerar extensión la enfermedad, los factores del huésped, las preferencias del paciente, y la restricción social y económica
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Que ya no es sostenible considerar el cáncer de mama como una única enfermedad. Los Subtipos del cáncer de mama pueden ser definidos por las pruebas genéticas [1-3] o con aproximaciones a esta clasificación usando (IHC)
inmunohistoquímica [4-7]. Estos subtipos tienen diferentes factores epidemiológicos de riesgo [8, 9], diferentes historias naturales [10-12] y diferentes respuestas a los tratamientos sistémicos y locales [13-17]. Estas diferencias implican que los médicos deben valorar el cáncer de mama dentro de los diversos subtipos con el fin de evaluarlo adecuadamente y llegar a un consejo terapéutico apropiado.
Se presentaron pruebas para apoyar un enfoque menos agresivo en la cirugía axilar en determinadas circunstancias y el uso de más conveniente de enfoques igualmente eficaces en la radioterapia.
En el tratamiento sistémico, el énfasis de consenso de este año fue para llegar a recomendaciones dentro de cada uno de los subtipos biológicos, ya que estos ya incorporan muchos de los factores de riesgo y predictores de respuesta que antes se consideraban por separado. La extensión de la enfermedad, los factores del huésped, las preferencias del paciente, y factores económicos y sociales, inevitablemente condicionan la elección y la prestación de la atención. En general, las recomendaciones tienen por objeto guiar los tratamientos fuera de ensayos clínicos en comunidades con niveles razonables de los recursos disponibles, pero señalando en lo posible la disponibilidad de alternativas, quepodría ser sólo un poco menos eficaz, pero menos costoso
Tratamientos locales.
Los nuevos resultados de ensayos clínicos apoyaron la seguridad de omitir disección axilar no sólo en pacientes con una biopsia del ganglio centinela negativo [19], sino también en pacientes con ganglios axilares clinicamente negativos, pero con afectación macroscópica patológica de uno o dos ganglios centinelas en el contexto de la cirugía conservadora de la mama con radioterapia de campo tangencial [20]. Esto sigue la tendencia de cirugía reducida sin pérdida de eficacia, que se remonta a los enfoques de la conservación de la mama realizados por primera vez por Veronesi [74] y Fisher [75]. Del mismo modo, recientes estudios sobre radioterapia han demostrado la seguridad y eficacia de programas cortos mejorando la comodidad de la paciente y el uso de la radioterapia parcial de la mama (PBI) en determinadas circunstancias. El análisis de las matrices de expresión génica ha permitido el reconocimiento de varios subtipos diferentes de cáncer de mama [1]. Debido a que no siempre es factible obtener genes de expresión de información de la matriz, una clasificación simplificada, propuesta por Cheang et al. [7], ha sido adoptadoa como una abreviatura útil. Los subtipos definidos por el clínico criterios son similares pero no idénticos a los subtipos intrínsecos y representan una aproximación conveniente. Esta aproximación utiliza la definición inmunohistoquímica de los receptores de estrógeno y de progesterona, la detección de sobreexpresión y / o ampliación del HER2, y el índice Ki-67, un marcador de proliferación celular, como el medio de identificación de los subtipos tumorales. Es evidente que esta clasificación clínico-patológica requiere de la disponibilidad de mediciones fiables. Se han publicado directrices para la determinación de receptores de estrógeno y de progesterona [76] y para la positividad de HER2 [77]. Para tomar decisiones clínicas, el Panel se basó en la definición de positividad de la FDA EE.UU, basados en los criterios de positividad de los estudios clínicos fundamentales. (80.81)
La definición de la positividad de HER2 se basa en los criterios de elegibilidad para la determinación del estado HER2 en los ensayos clínicos fundamentales [80, 81]. Se observó que las aclaraciones a las directrices ASCO / CAP se estaban preparando, y fueron publicadas posteriormente [(82). El índice Ki-67 presenta muchas novedades, pero las guidelines están en desarrollo [7, 83-85]. En la clasificación propuesta, Ki-67 es importante en la distinción entre los subtipos Luminal A y Luminal B (HER2 negativos) Si no se dispone de Ki-67, una medida alternativa a proliferación puede ser el grado histológico y ser utilizado para diferenciarlos.
Cirugía axila
El Panel fue claramente de la opinión de que el uso rutinario de inmunohistoquímica para buscar un bajo volumen metastásico en los ganglios centinela no estaba indicado, ya que las metástasis que sólo aparecen por inmunohistoquímica no alteran el manejo de las pacientes. Además, las células tumorales aisladas, e incluso metástasis de hasta 2 mm (micrometástasis) en un solo centinela nodo, no se considera que constituya una indicación para disección axilar, independientemente del tipo de cirugía de mama llevado a cabo. El Panel aceptó la opción de omitir la linfadenectomia en macrometástasis en el contexto de la tumorectomía y radioterapia para los pacientes con ganglios clinicamente negativos y 1-2 ganglios linfáticos positivos centinela como informó el estudio ACOSOG Z0011, con una mediana de seguimiento de 6,3 años [20]. El Panel, sin embargo, fue muy claro que esta práctica, basada en un entorno de ensayos clínicos específicos, no debe ser extendido de manera más general, como para los pacientes sometidos a mastectomía, aquellos que no reciben radioterapia tangencial de toda la mama, aquellos casos con afectación de más de dos ganglios centinela, y los pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante.
Radioterapia
El Panel consideró la radioterapia de toda la mama como una opción aceptable en pacientes seleccionadas: En particular, el Panel se dividió sobre el uso de este enfoque en la presencia de invasión vascular extensa.La irradiación parcial de mama (PBI) como tratamiento definitivo en pacientes seleccionados fue apoyada por casi la mitad del panel y por una gran mayoría para pacientes por encima de 70 años. Hay dudas sobre su uso en los sobrevivientes de linfoma que se habían sometido previamente a radioterapia. Después de la mastectomía la radioterapia fue fuertemente apoyada para los pacientes con cuatro o más ganglios linfáticos axilares afectados. .Aunque no en pacientes con una menor afectación ganglionar. El Panel por una ligera mayoría estuvo a favor de la radioterapia postmastectomia en pacientes menores de 45 años con 1-3 ganglios positivos y en pacientes de cualquier edad con extensa invasión vascular en dos o más bloques junto a 1-3 ganglios positivos. La mayoría de los Grupo apoyó la radioterapia después de completar la extirpación de un carcinoma ductal in situ (CDIS), pero permitía no hacerla en pacientes ancianas y aquellas con CDIS con bajo grado.de bajo riesgo
Definición de los subtipos biológicos
El Panel apoyó firmemente la determinación clinicopatológica de receptores de estrógeno, de progesterona, HER2, y Ki-67 útil para la definición de los subtipos, pero no apoyar la incorporación de las pruebas para las citoqueratinas 5 / 6 o factor de crecimiento epidérmico receptor/HER1 para la determinación de tumores basales para la toma de decisiones clínicas. El Panel recomienda que los marcadores clínico-patológicos descritos más arriba suelen ser suficiente para guiar las decisiones terapéuticas
Selección del tratamiento hormonal en mujeres premenopáusicas
El Panel aceptó el Tamoxifeno solo o la supresión de la función ovárica más Tamoxifeno como razonable, aunque expresando una preferencia por el Tamoxifeno solo. En los pacientes con una contraindicación al tratamiento con Tamoxifeno, la supresión de la función ovárica solo fue aceptado como un tratamiento, mientras que la combinación de la supresión de la función ovárica, más un inhibidor de la Aromatasa también se considera razonable
Selección del tratamiento hormonal en mujeres postmenopáusicas
El Panel fue exactamente igual de divididos sobre si todos las pacientes post-menopáusicas deben recibir un inhibidor de la Aromatasa (indicado y no está contraindicado) en algún momento de tratamiento, pero fue más favorable los inhibidores de la Aromatasa en la presencia de ganglios linfáticos afectados. Una gran mayoría considera que pacientes seleccionados pueden ser tratadas con Tamoxifeno solo, y que los pacientes podían ser cambiados a Tamoxifeno si hay intolerancia a la inhibidores de la Aromatasa. El Grupo subrayó la necesidad de garantizar que los pacientes que recibieron un inhibidor de la Aromatasa eran de hecho posmenopáusicas, ya sea por criterios clínicos o bioquímicos. El Panel consideró que 5 años de un inhibidor de la Aromatasa es un tiempo suficiente y la mayoría se opuso a un mayor tiempo incluso en presencia de ganglios positivos o en pacientes jóvenes post-menopáusicas (<55 años de edad). El Grupo Especial fue casi unánime en el rechazo de las pruebas CYP2D6 para elegir el tipo de tratamiento hormonal.
Quimioterapia
El Panel acordó que los factores para la inclusión de quimioterapia fueron de alto grado histológico, la proliferación de alta medida por Ki-67, el bajo estatus de receptores hormonales, HER2 positivo, y “triple negativo” en el ductal invasivo. El Panel no cree que la positividad ganglionar en sí es una indicación para el uso de la quimioterapia, aunque la gran mayoría lo usaría si hay más de tres ganglios linfáticos afectados
Hay varias pruebas disponibles que definen el pronóstico [57, 58, 86]. Las cuales pueden indicar un pronóstico tan bueno que el médico y el paciente decidan que la quimioterapia no es necesaria. Una mayoría del Panel acordó que la firma de 21 genes (Oncotype DX) [57] puede también utilizarse para predecir la respuesta de la quimioterapia en un caso hormonodependiente, la mayoría acordó que las propiedades quimiopredictivas de la firma de 70 genes (MammaPrint?) [58] aún no estaban suficientemente establecidas. Se están realizando ensayos para aclarar el rol de ambas pruebas. La mayoría del Panel no apoyó la invasión linfovascular como un indicio suficiente para la quimioterapia, y menos de una cuarta parte del Panel dio apoyo uPA/PAI1 [86] como un marcador predictivo para el uso de la quimioterapia.
La quimioterapia en los subtipos
El Panel estuvo muy de acuerdo que el “Luminal A” es el subtipo que menos responde a la quimioterapia, que la quimioterapia era menos útil.En estos pacientes, en que no se prefiere un régimen de quimioterapia se podría definir un tratamiento de la enfermedad “Luminal A ‘. Para Luminal B el Panel consideró que las antraciclinas y taxanos se debeN incluir en el régimen de quimioterapia. Si bien el Grupo no pudo definir un único régimen de quimioterapia recomendado para HER2 positivo, la mayoría volvió a favorecer la inclusión de antraciclinas y taxanos. Para “triple negativo”, el Panel respaldó nuevamente la inclusión de antraciclinas y taxanos y un agente alquilante (generalmente ciclofosfamida), pero no apoya el uso rutinario de cisplatino o carboplatino. Una ligera mayoría estuvo de acuerdo en que la quimioterapia de dosis alta densidad [87] debe ser considerada en estos pacientes, y el Panel se opuso a la inclusión de las terapias
antiangiogénicas.
Trastuzumab
El Grupo apoyó por unanimidad la utilización de un año de trastuzumab como tratamiento adyuvante estándar para los pacientes con “HER2 positivo”, y la mayoría estaban dispuestos a extender esto a los pacientes con pT1b, pero no a pT1a pN0. Trastuzumab administrado de <1 año [88] fue considerada como subóptima si 1 año de tratamiento era viable, pero mejor que no trastuzumab, si los recursos son limitadosi.
A la espera de los datos del estudio HERA en curso, el Panel no apoya la continuación del tratamiento adyuvante con trastuzumab más allá de un año. Prefieren que trastuzumab se inicie al mismo tiempo con la quimioterapia, el Panel también aceptó su uso secuencial.
El Panel no apoya el uso de trastuzumab sin quimioterapia si la quimioterapia no se puede dar.
Quimiotwerapia neoadyuvante
La mayoria del Panel consideró que el valor de la QMT neoadyuvante va más alla que facilitar los tratamientos conservadores, mejora el pronóstico con respuesta patológica completa, sobre todo en pacienters HER2+ Y Tumores Triple Negativo (89). El Panel consideró que la elección de la QMT neoadyuvante debe hacerse en las mismas condiciones que se aplican en la selección de tratamientos adyuvantes postoperatorios. El Panel apoyó la incorporación de un fármaco anti-HER2 en el tratamiento neoadyuvante en pacientes con enfermedad “HER2 positivo”. El Panel no apoyó la terapia neoadyuvante citotóxica para los tumores con la proliferación de baja o alta respuesta endocrina.
Tratamiento hormonal neoadyuvante.
El Panel fue casi unánime en el uso del tratamiento hormonal neoadyuvante como una opción para pacientes posmenopáusicas con alta respuesta hormonal. El Panel consideró que dicho tratamiento debe continuarse hasta la respuesta máxima o por un mínimo de 4-8 meses.
Bifosfonatos
El Panel no apoya el uso de los Bifosfonatos para un efecto antitumoral, ya sea en pacientes pre-[32] o postmenopáusicas [90]
