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La Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) es la organización que representa a los Senólogos y Especialistas en todas las disciplinas con especial dedicación en todos los aspectos de la patología mamaria, desde la Promoción de la salud mamaria , estudio de las enfermedades benignas, la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer de mama, y el control de los procesos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. (Radiología, Anatomía patológica, Cirugía, Ginecología, Cirugía plástica y reconstructora, oncología médica y radioterápica, psicooncología, genética, nutrición, fisioterapia y rehabilitación).
En 1997, la SESPM fue pionera en el mundo en fijar unas condiciones mínimas para la Acreditación de Unidades de Mama Hospitalarias. Algo se ha conseguido pero no es en absoluto suficiente. En el momento actual, aun considerándose imprescindibles estas Unidades, no existe un reconocimiento oficial de las mismas que las defina, homologue, regule y controle. Esto justifica una actualización de las Normas por las que se debe regir la Acreditación de Unidades de Mama.
La SESPM como garante de la calidad asistencial debe jugar un importante papel en la definición, desarrollo y control de las Unidades, pero hay que tener presente que este no es el único nivel en que se desarrolla la atención a la salud mamaria.
El objetivo final de la SESPM es lograr la excelencia en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, de la patología benigna y en general en la prevención de la salud mamaria. Todo esto se debe conseguir a través del estudio, la investigación, la docencia y la información aplicados a la asistencia médica. Si bien las Unidades de Senología son el nivel más elevado para la consecución de estos fines, es importante tener una visión realista y aceptar que en la práctica, hay otros niveles en los que existen problemas de atención para alcanzar los objetivos de la Senología. Estos niveles son: la información y formación básica de la población en general, la asistencia primaria y la atención especializada como estratos previos a las Unidades de Mama totalmente dotadas y altamente especializadas.
• El nivel básico es la información y la formación de la población general sin la que será imposible obtener la colaboración necesaria para llevar a cabo los objetivos. En este sentido es importante una acción eficaz y programada que debe ser considerada por la SESPM.
• La mujer acude generalmente en primera instancia a la asistencia primaria donde debe encontrar la solución a los pequeños problemas y el asesoramiento suficiente en caso necesario así como el apoyo para la participación en las campañas de diagnóstico precoz. A este nivel es necesario que el médico conozca los protocolos de derivación y las nociones de riesgo, prevención y cuidados generales para contribuir tanto a la participación de la población en las campañas de detección precoz como a la formación sanitaria de las mujeres. Además debe estar al corriente de los progresos diagnósticos y terapéuticos, pues será consultado en este sentido y también hay que tener en cuenta que, muchas pacientes, tras el alta hospitalaria pasan a ser controladas en atención primaria y lo mismo ocurre con pacientes terminales. El médico de familia debe tener pues un grado de formación y un apoyo amplio en este sentido que debe venir de la SESPM con la realización de cursos adecuados, la formación continuada y el respaldo de alguna titulación homologada.
• La asistencia en patología mamaria por parte de diversos especialistas que no tienen una dedicación especial a la Senología es también una realidad que no debe ser ignorada. Es función de la SESPM ofrecer formación a estos médicos para que mantengan actualizados sus conocimientos y puedan ofrecer a las pacientes que confían en ellos la calidad asistencial adecuada. También aquí debería haber una formación específica, reconocida y hasta cierto punto tutelada, que los distinga de otros especialistas estancados en la formación básica de su especialidad que debe reconocerse como insuficiente si no se acompaña de formación continuada.
Las Unidades de Mama son el máximo exponente, donde la excelencia asistencial es más demostrable. Para conseguirla existen una serie de normas asistenciales, que si bien están establecidas, no tienen una regulación homologada, aceptada y controlada.
Con la experiencia adquirida desde 1997 y valorando los datos aportados por la literatura, la SESPM realiza una actualización de la normativa del Comité de Acreditación que sigue las siguientes directrices:
•La acreditación es un apoyo a la Unidad Acreditada y un compromiso de ésta con la Sociedad que la acredita.
• El Comité de Acreditación de la Unidades de Mama de la SESPM, considera que su misión es asegurar que la asistencia a las pacientes españolas con cáncer de mama y los cuidados senológicos de prevención del cáncer y promoción de la salud mamaria reúnan los mejores estándares de calidad. A tal fin la SESPM ha editado su Protocolo Nacional de Acreditación de las Unidades de Mama con los siguientes objetivos.
OBJETIVOS
1. Universalidad: Los procesos de calidad en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama deben ser accesibles a todas las mujeres españolas independientemente de la ubicación geográfica de sus domicilios.
2. Uniformidad: Los indicadores de calidad exigidos deben ser iguales para todas las Unidades de Mama del territorio nacional.
3. Definir estos estándares de calidad.
4. Hacer que las Unidades de Mama acreditadas por la SESPM puedan ser reconocidas por las pacientes, los profesionales de la medicina, y las autoridades sanitarias
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN
El Comité de Acreditación de las Unidades de Mama considera como imprescindibles los siguientes criterios:
1. Reconocimiento por parte de la dirección de los Centros Sanitarios de que sus Unidades de Mama son unidades autónomas en su funcionamiento, gestión clínica y administrativa. Para el inicio de los trámites de acreditación se requiere que tengan una antigüedad de 3 años.
2. Trabajaran en Equipos Pluridisciplinarios integrados por especialistas en todas las disciplinas del diagnóstico y tratamiento y con reuniones frecuentes para la discusión individualizada de los casos clínicos.
3. Formación Continuada acreditada de todos los especialistas miembros de la Unidad de Mama (Cursos de Formación y Reuniones de la SESPM, Máster en Senología /Mastología, )
4. Protocolos de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento del Cáncer de Mama
5. Proveer atención en los ámbitos de la Patología Mamaria Benigna y tratamiento. Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer, y Estudios Genéticos.
6. Ofrecer servicios de Soporte a las pacientes:( Educación Sanitaria, Información, Soporte Psico-‐Social y Promoción de la Salud Mamaria).
7. Disponer de una Base de Datos propia o común compartida en la que se registren todos los Indicadores de Calidad. Estos datos estarán disponibles para realizar una auditoría. Registro de la Actividad Asistencial de un mínimo de 3 años.
8. Facilitar a las pacientes información sobre los ensayos clínicos disponibles y de las nuevas opciones de
9. Mínimo de 50 casos nuevos de cáncer de mama
-Es recomendable ser miembros de la SESPM ( el Coordinador de la Unidad y al menos 1 miembro por cada especialidad).
El Comité de Acreditación de la SESPM considera que , en concordancia con otros modelos de acreditación ( EUSOMA, SIS, etc.) existe una relación directamente proporcional entre el volumen de pacientes atendidas y el nivel de expertización de todos los especialistas que trabajan en las Unidades de Mama.
1. Jefe de la Unidad de Mama, Director Clínico o Coordinador. Es recomendable que se trate de un especialista en alguna de las disciplinas de la Patología Mamaria y que acredite además unos conocimientos amplios en Senología (Master en Senología o Mastología). Recomendable que sea socio de la
2. Cirujanos o Ginecólogos expertos en Cirugía Mamaria. Dado que en muchos casos son los profesionales que realizan las primeras visitas, es preferible que estén formados en Senología, y por tanto conozcan todos los aspectos del Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria y del Cáncer de Mama en
3. Cirujano Plástico, integrado en la Unidad o bien un especialista en cirugía reconstructora y oncoplástica de la mama con dedicación preferente a la Unidad. En el caso de que no fuera posible, se deberá concertar con un Servicio de Cirugía Plástica en un Centro de Referencia.
4. Radiólogos de Mama, que lean al menos 1000 mamografías /año o 5000 mamografías/año en el caso de que además se dediquen a los programas de screening /cribado
5. Técnicos Radiólogos con experiencia y entrenamiento especial en mamografías
6. Patólogos expertos en Enfermedades Benignas y Malignas de la Mama responsables de la patología y citología.
7. Oncólogos Médicos responsables del tratamiento sistémico adyuvante, neoadyuvante, de la enfermedad avanzada y la quimioprevención
8. Oncólogos Radioterápicos expertos en todas las opciones técnicas de la radioterapia mamaria pertenecientes al mismo hospital o a un Centro de
9. Enfermera de Cuidados Mamarios con amplios conocimientos en Senología y Psicología. Es la responsable de proporcionar consejo, información, educación sanitaria y ayuda emocional a las pacientes. También debe tener experiencia en cuidados postoperatorios y de rehabilitación.
10. Psicooncóloga experta en la asistencia a pacientes con cáncer de mama y enfermedad avanzada/terminal.
11. Gestor/a de Casos responsable de la Base de Datos, y conocedora de aspectos de diagnóstico, patología/citología, tratamiento, seguimiento y fundamentalmente del control de las posibles demoras en todos los circuitos y
Es muy recomendable que todos los miembros de la Unidad de Mama tengan formación o conocimiento en Habilidades de Comunicación y Entrevista Clínica con pacientes, y que realicen Formación Continuada en Senología y Actualizaciones en Patología Mamaria y Cáncer de Mama.
1. Educación Sanitaria y Soporte Psico-‐Social de las pacientes con Cáncer de Mama.
-Educación e Información escrita sobre los aspectos del tratamiento, sus efectos secundarios y como
-Información antes, durante y después del
-Soporte Psico-‐Social: Individual y Familiar
-Interacción con los Grupos de Ayuda
-Recomendaciones para el tratamiento de síntomas post-‐.tratam
-Tratamiento Físico y de Rehabilitación sobre movilidad del hombro y prevención y tratamiento del
2. Servicio de Atención Psicológica
-Especialmente dedicado a las pacientes con Cáncer de Mama
-Programas de Atención Psicológica desde el momento del Diagnóstico y a lo largo de todo el proceso de
3. Programas para las/los pacientes que ha superado el cáncer de mama:
-Controles de Seguimiento
-Servicios de Rehabilitación
-Formación en promoción de la salud y reducción de
4. Programa de Preservación de la Fertilidad para las mujeres jóvenes con cáncer de mama
5. Cuidados Paliativos en las pacientes con Enfermedad Metastásica.
6. Trabajo en Equipos Pluridisciplinarios
-Discusión individualizada de todos los casos de cáncer de mama para planificar el tratamiento(antes y después de la cirugía)
-Evaluación por el comité pluridisciplinario de los casos que plantean problemas diagnósticos (radiólogos, patólogos y senólogos cirujanos-‐ ginecólogos)
7. Patología
– Informes completos que incluyan los Factores Pronósticos y Predictivos
– Correlación Radiológica / Histológica
8. Diagnóstico por la Imagen:
-Mamografía con proyecciones adicionales
-Ecografías
-RM
9. Radiología
Biopsias con Aguja Gruesa:
-Ecoguiadas
-Guiadas por estereotaxia
-Guiadas por RM
Colocación de arpones ( prequirúrgicos) y marcadores (clips de titanio)
-Cirugía:
-Estrategia preoperatoria por equipos pluridisciplinarios
-Técnica de Cirugía Conservadora y Mastectomía
-Biopsia del Ganglio Centinela y Disección Axilar
-Cirugía Oncoplástica
11. Cirugía Reconstructora Inmediata o Diferida
-Implantes Mamarios y Expansores Tisulares
-Latisimus y TRAM (flaps)
-DIEP
-Simetrización de la mama contralateral
-Reconstrucción parcial con relleno de grasa (lipofilling)
12. Radioterapia:
-Irradiación Total o Parcial de la Mama
-Boost
-Irradiación linfática regional
-Irradiación Paliativa para metástasis óseas
-Irradiación estereotáxica para lesiones cerebrales
13. Oncología Médica:
-Quimioterapia Adyuvante o Neoadyuvante
-Hormonoterapia
-Terapias Moleculares
-Quimioprevención
14. Cuidados de Enfermería:
-Enfermera con conocimientos en Patología Benigna y Maligna de la mama.
-Atención psicológica
-Curas postoperatorias
-Rehabilitación de la movilidad del hombro
-Prevención/Tratamiento del Linfedema
15. Gestión de Datos:
-Base de Datos para la Gestión Clínica y Administrativa
-Programación integrada de Visitas y Pruebas Diagnósticas
-Control de las Demoras Asistenciales
16. Consejo Genético
-Evaluación del Riesgo Genético
-Test Genéticos
-Consejo Genético
17. Investigación; Participación en
-Estudios multicéntricos
-Ensayos Clínicos
-Ensayos Clínicos patrocinados por Farmaindustria
-Investigación Básica en Cáncer de Mama
18.Docencia:
-Programas de Educación en Senología para la población en los aspectos de Promoción de la Salud Mamaria, Prevención y Tratamiento del Cáncer de Mama.
-Programas de Formación en Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama y su Tratamiento
-Cursos de Formación de Especialistas en Senología y Patología Mamaria
-Programas de Formación de Especialistas MIR en Cirugía ,Ginecología y Medicina de Familia
19.Mejora Continua de la Calidad Asistencial
-Auditorías internas anuales para la identificación de Áreas de Mejora asistenciales e Implementación de programas de
Los Programas de Asistencia referidos en los apartados 4 y 8 (RM) – 12 y 16 pueden ser realizados en Centros de Referencia.
ACREDITACIÓN
El Comité de Acreditación estará formado por 7 miembros de la Sociedad (SESPM) designados por el Presidente, uno de los cuales actuará como Coordinador y otro como Secretario. Podrán también colaborar los miembros de la Junta Directiva en el caso que sea necesario, según su proximidad geográfica a la Unidad solicitante de acreditación.
1. La Unidad de Mama solicitante deberá seguir los siguientes pasos:
-Estudiar el Protocolo Nacional de Acreditación de las Unidades de Mama en donde se describe cada uno de los estándares de calidad ex Dicho protocolo está disponible on-‐line en la página web de la SESPM. (sespm.es).Todo el proceso de acreditación puede gestionarse “on-‐line” a través de éste sitio web.
-Completar EL FORMULARIO DE SOLICITUD (anexo 1) accesible a través de es.
-Rellenar EL CUESTIONARIO (anexo 2) accesible a través de sespm.es. En dicho cuestionario se pregunta sobre la situación de la Unidad dentro del organigrama del hospital, su estructura interna y dotación de personal, trabajo en equipo multidisciplinario, agenda asistencial, disponibilidad de protocolos diagnósticos y de tratamiento,
-El Comité de Acreditación a través de la web o vía e-‐mail le hará llegar un acuse de recibo de la solicitud ,asignándole además una signatura electrónica (nombre de usuario y contraseña) para ser usados durante todo el proceso de acreditación, y que asegurará el encriptado electrónico y la confidencialidad de todos los datos que deben evaluarse.
-A partir de éste momento el Comité de Acreditación dispondrá de un plazo de 40 días para estudiar toda la documentación aportada por la Unidad solicitante y requerir información adicional si fuera
-Cuando ésta evaluación inicial sea adecuada, se establecerá de común acuerdo entre ambas partes una AGENDA DE VISITA con al menos 2 semanas de antelación.
En ésta AGENDA DE VISITA se hará constar:
-Fecha
-Orden del día
-Documentos a presentar por la Unidad solicitante
Los gastos de traslado y alojamiento del Comité Acreditador correrán a cargo del centro solicitante.
La acreditación/ reacreditación tendrá un coste de 1.000 euros + IVA en concepto de tasas por la tramitación, labores de administración y revisión de documentación por parte de los Auditores y Secretaría Técnica.
Esta AGENDA DE VISITA a la Unidad solicitante se realizará, durante un día, por parte de 2/3 miembros del Comité de Acreditación con el siguiente protocolo:
-Reunión previa con el Jefe/Coordinador de la Unidad.
-Verificar los datos aportados por la Unidad en el cuestionario de solicitud
-Reunión de los miembros del Comité de Acreditación con el Jefe/Coordinador de la Unidad y especialistas responsables de los procesos de diagnóstico y tratamiento sobre los estándares e indicadores de calidad. Al menos debe haber un representante por cada una de las especialidades (radiología, patología, cirugía, oncología médica y radioterápica, cirugía plástica, psicooncología y gestor/a de casos) También es interesante que haya algún representante de grupos de apoyo a las Tiempo : 1-‐2 horas.
-Asistencia al Comité de Mama Pluridisciplinario para la discusión personalizada de casos clínicos. Tiempo : 1 hora
-Revisión de Historias Clínicas: 5 historias del archivo y 5 historias de las pacientes pendientes de visitar ése mismo día. Tiempo : 1 hora DOCUMENTACIÓN A REVISAR
-Informe Radiológico
-Informe Patológico
-Informe Asistencial
-Formularios de Consentimientos Informados
-Información sobre Ensayos Clínicos
-Muestras de la documentación escrita que se proporciona a las pacientes: Información/Educación Sanitaria y en relación al Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama
-Tour a todas las instalaciones de la Unidad: Salas de visita, radiología, anatomía patológica , radioterapia, hospital de día para la administración de QT ,área de hospitalización para las pacientes quirúrgicas, etc. Tiempo : 1 hora
-Reunión entre los miembros del Comité de Acreditación. Tiempo : 30 minutos.
-Reunión final con todos los integrantes de la Unidad en donde los miembros del Comité de Acreditación explicarán los puntos fuertes y débiles de la Unidad, y se ofrecerán sugerencias para corregir las posibles deficiencias si las
-Saludo e información a la Dirección/Gerencia
El Comité de Acreditación dispondrá de un plazo de 30 días para redactar un Informe sobre el Estado de Acreditación de la Unidad que remitirá vía web/e-‐mail al Centro solicitante con las sugerencias de mejora si procede. En el caso de que la Unidad cumpla con todos los requisitos exigidos, se le notificará también vía web/ e-‐mail que su solicitud ,con el Visto Bueno del Comité de Acreditación, ha sido remitida a la Presidencia quien en la siguiente reunión de la Junta Directiva de la SESPM solicitará que ésta expida la Certificación de Acreditación.
1.Se distinguen los siguientes Niveles de Acreditación:
-ACREDITACIÓN: Cuando la Unidad de Mama solicitante, reúne todas las condiciones exigidas, el Comité de Acreditación emite un informe favorable. A continuación la SESPM le otorga una Certificación de UNIDAD ACREDITADA. La SESPM en éste caso considera que la Unidad de Mama evaluada, cumple con todos los estándares e indicadores de calidad y en consecuencia la Acredita como Unidad de Excelencia en la asistencia a las pacientes con Patología Mamaria. La Acreditación tendrá una duración de 5 años, renovables cada 5 años, pudiéndose perder la acreditación si no se cumplen las condiciones expuestas a continuación( Obligaciones de la Unidad de Mama Acreditada)
-ACREDITACIÓN EN CURSO: Este nivel de acreditación se presenta cuando la Unidad evaluada reúne el 90% de los estándares de calidad exigidos. En éste caso el Comité de Acreditación informa a la Unidad, sobre los estándares pendientes de consecución y que deben ser alcanzados en un plazo máximo de 12 meses. La SESPM le otorga la consideración de UNIDAD ACREDITADA EN CURSO. sólo durante este periodo de
-NO ACREDITACIÓN: La Unidad evaluada no alcanza el 90% de los estándares de calidad. El Comité de Acreditación emite un informe identificando las áreas de mejora sugiriendo posibles soluciones para su consecución, ofreciendo la oportunidad de una nueva evaluación. Considerando que el interés de la SESPM es conseguir que todas las Unidades de Mama de España, puedan alcanzar el nivel de excelencia, está abierta para ofrecer la colaboración necesaria.